ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О пациента________________________________________________________
Пол __________________________________________________________________
Возраст _________________________________________________________________
Место осмотра___________________________________________________________
Выполнил студент(ка)_____________________________
Фельдшерского отделения ____курса, группа___
Куратор ____________________
Дата ___________
I. Паспортная часть: ФИО
Дата рождения Место работы Профессия Домашний адрес Телефон
П. Субъективное обследование
1. Жалобы:
• основные
• дополнительные
2. Анамнез болезни
• начало болезни: острое, постепенное;
• мнение больного о причине возникновения заболевания;
• развитие болезни; динамика, длительность;
• состоит ли на диспансерном учете;
• частота госпитализации;
• результаты проводившегося исследования;
• проводившееся лечение, эффективность данного лечения;
• с чем связывает последнее ухудшение, длительность его;
• какое проводилось лечение;
• причины направления в данное медицинское учреждение, как доставлен (машиной скорой помощи или пришел сам и т.д.).
3. Анамнез жизни
• развитие в детстве
• наследственность
• начало трудовой деятельности, условия труда, профессия, профессиональные вредности (если больной служил в армии - в каких войсках)
• факторы риска (нервно-психические стрессы, переохлаждения и др.)
• перенесенные заболевания, травмы черепа
• вредные привычки
• условия быта, характер питания
• семейная жизнь
• гинекологический анамнез (для женщин):
а) данные о менструальном цикле;
б) наличие онкологических и хронических заболеваний;
в) сколько было беременностей (из них: родов, абортов), как протекали беременности и роды, вес ребенка;
• аллергологический анамнез.
III. Объективные методы исследования
1. Осмотр
• общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)
• положение больного
• состояние сознания
• осмотр лица, кожи и видимых слизистых (цианоз, желтушность, бледность, отеки, кровоизлияния под кожу и др.)
• телосложение, конституция
• осанка, походка
• состояние подкожно-жирового слоя
• форма пальцев, изменение волос, ногтей
• осмотр лимфоузлов
• температура тела больного
2. Органы дыхания
• осмотр грудной клетки, форма, участие ее в акте дыхания, частота дыхания
• болезненность при пальпации, голосовое дрожание
• определить границу легких, подвижность нижних краев легких, изменение перкуторного звука
• при аускультации определить характер дыхания, бронхофонию, хрипы, крепитацию, шум трения плевры
3. Органы кровообращения
• осмотр сосудов шеи (набухание, усиленная их пульсация), нижних конечностей
• осмотр области сердца (сердечный горб, верхушечный толчок)
• пальпация: определение верхушечного толчка, пульса (частота, ритмичность, наполнение, напряжение) на лучевых артериях, в дистальной части предплечья, периферических артериях (сонной, задней болыпеберцовой, тыла стопы и др.)
• определение АД
• перкуссия: границы относительной тупости сердца
• аускультация: ритм, тоны, добавочные тоны, шумы
4. Органы пищеварения
• осмотр полости рта, языка
• осмотр живота: форма, размеры, симметричность обоих его половин
• наличие грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики и расширение подкожной венозной сети, стрии
• пальпация живота: поверхностная (ориентировочная), глубокая
• определение границ печени (селезенки), по Курлову
• стул (консистенция, цвет, частота опорожнения кишечника)
5. Почки и мочевыделительная система
• диурез
• осмотр области поясницы, подреберий, надлобковой области
• пальпация поясницы, по ходу мочеточников
• перкуссия: симптом Пастернацкого, определение наличия жидкости в полостях
5. Костно-мышечная система
• осмотр и пальпация суставов, мышц (атрофия, параличи и т.д.)
• перкуссия плоских костей
• активные и пассивные движения в суставах
6. ЦНС и эндокринная система
• осмотр: рост, пропорциональность частей тела (кисти, стопы, подбородок, надбровья и др.); распределение волос, состояние ногтей, глазные симптомы, тремор рук, увеличение пщтовидной железы; речь больного