III. Мотивационная характеристика темы
II. Общее время занятий
СЕПСИС.
I. Тема занятия: Сепсис. Патогенез. Классификация. Клинические критерии для постановки диагноза. Принципы интенсивной терапии.
1. Введение. Обоснование важности и актуальности темы – 15 мин.
2. Оценка исходного уровня знаний (письменный контроль) – 15 мин.
3. Разбор основных вопросов – 115 мин.
4. Отработка практических навыков в операционной и палатах ОАРИТ – 115 мин.
5. Разбор протоколов наблюдения больных, чтение рефератов, решение ситуационных задач – 60 мин.
6. Заключительный контроль знаний и навыков – 30 мин.
7. Подведение итогов, задание на следующее занятие – 10 мин.
В настоящее время сепсис продолжает оставаться одной из наиболее важных общебиологических проблем. Сформировавшееся еще в начале прошлого столетия представление о сепсисе в последние два десятилетия претерпело серьезные изменения. В настоящее время сепсис определяют как системную реакцию на инфекцию. В центре внимания врача находится не возбудитель, а вызванная бактериальным токсином избыточная воспалительная реакция организма. В связи с этим принципиально изменился и подход к лечению сепсиса. В Германии смертность от сепсиса за год составляет свыше 75 000 случаев (равна таковой от инфаркта миокарда). В целом в Европе ежегодно регистрируется до 500 000 случаев сепсиса – один на тысячу госпитализируемых. Примерно такие же ситуации в США. Летальность при сепсисе остается очень высокой, достигая 50% случаев. Смертность у больных грамотрицательным сепсисом в два раза выше летальности больных сепсисом, вызванным грамположительной флорой. Наиболее высокая летальность, достигающая 80-90%, описывается в группах пациентов с полиорганной недостаточностью. После проведения многоцентрового эпидемиологического когортного проспективного исследования, включившего 14364 пациента в 28 ОРИТ Европы, Израиля и Канады, выяснено, что на пациентов с сепсисом приходится 17,4% от группы больных, прошедших этап интенсивного лечения, причем 63,2% из них явилось осложнением госпитальной инфекции. В результате тщательных эпидемиологических исследований, завершенных в 2003 году в странах Европы (EPISEPSIS) и Австралии (ANZICS), эксперты пришли к заключению, что частота сепсиса в индустриально развитых странах составляет 50-100 случаев на 100000 населения.
Доказано, что в группе микробиологически верифицированных инфекций самая высокая летальность обусловлена грамотрицательными бактериями и грибами. Однако микробиологическое подтверждение возможно менее чем в половине случаев сепсиса, а установление спектра возбудителей и их резистентности невозможно совсем или растянуто по времени. Поэтому лечебная тактика инфекционных поражений, особенно в начале лечения, основывается на клинически проявляющихся синдромах.
Проблема заключается еще и в том, что вплоть до сегодняшнего дня отсутствует единое определение сепсиса. Общим является только наличие очага инфекции. Понятия септицемии, бактериемии и сепсиса нередко используют как взаимозаменяемые. Бактериемию часто путают с септицемией, т. е. обнаружение возбудителей в гемокультуре одновременно с симптомами сепсиса. В результате подобного некритического использования понятий возможна недооценка частоты возникновения сепсиса, так как более чем в половине всех случаев сепсиса возбудителя в крови вообще не обнаруживают.
Даже микробиологический спектр сепсиса изучен недостаточно. Недостаточно эффективна также терапия сепсиса, сопровождающаяся летальностью более 40 %. Высокая летальность зависит, по крайней мере, частично, от микробиологических триггеров, таких как эндотоксины грамотрицательных бактерий, вызывающих активацию каскада цитокинов с повреждающим функциональным действием. Увеличилось количество случаев сепсиса, возникающего в результате активации «оппортунистической» микрофлоры. Стало очевидным, что проблема лечения сепсиса не решается только с помощью антибактериальной терапии. Поэтому в связи с таким представлением о патогенезе сепсиса возник вопрос: может ли нейтрализация токсинов и/или модуляция воспалительных реакций, антицитокиновыми препаратами или с помощью иммуноглобулинов, по возможности снизить летальность при сепсисе.
Произошедшее в последние годы существенное изменение трактовки этиопатогенеза сепсиса, господствующее с начала ХХ века до недавнего времени, затронуло также и его терапию.
IV. Цель занятия. Научить студентов правильному пониманию патофизиологической сущности системного воспалительного ответа и сепсиса как его частного варианта, научно обоснованному подходу к диагностике и интенсивной терапии данного заболевания и его осложнений.