Пункция плевральной полости.
Виды плевральной пункции:
1. диагностическая (зачастую переходит в лечебную)
2. лечебная
Показания к плевральной пункции:
1. скопление жидкости в плевральной полости (гемоторакс, хилоторакс, экссудат при пневмонии, раке легкого)
2. скопление воздуха в плевральной полости – пневмоторакс (закрытый, открытый, клапанный)
Методика пункции:
1. Необходимые инструменты: а. толстая игла б. резиновая или силиконовая трубка в. шприц (обычный или Жане) или вакуумный аспиратор г. кровоостанавливающий зажим.
2. Пункция проводится при поднятой и заведенной за голову руке на стороне пункции (т.к. в этом случае расширяются межреберные промежутки)
3. Пункция проводится по верхнему краю нижележащего ребра (меньше опасность повредить сосудисто-нервный пучок)
4. Делаем местную анестезию новокаином в месте предполагаемой пункции.
5. Натягиваем кожу и иглой с трубкой, зажатой зажимом, под прямым углом к поверхности тела пунктируем грудную клетку:
а) при скоплении жидкости: в 7-8 межреберье по средней подмышечной линии
б) при пневмотораксе: во 2-3 межреберье по средней ключичной линии
6. При значительном выпоте в плевральной полости (1-1,5 л) не следует все аспирировать, т.к. это может вызвать резкое падение сердечного выброса.
Ошибки при выполнении плевральной пункции:
1. Повреждение легкого (при пункции выше 8-ого межреберья)
2. Повреждение печени (при пункции ниже 8-ого межреберья: темная или алая кровь без пузырьков воздуха)
На основе техники плевральной пункции разработана торакоскопия (видеоторакоскопия),
31. Принципы операций на легких: лобэктомия, пульмонэктомия, сегментарная резекция.
Пульмонэктомия – удаление целого легкого.
Показания: а. злокачественные опухоли б. некоторые формы туберкулеза в. бронхоэктатическая болезнь и др.
Техника пульмонэктомии:
1. Переднебоковая или заднебоковая межреберная торокотомия.
2. Выделяем легкого из интраплевральных спаек (пневмолиз) и вскрываем медиастинальную плевру.
3. Выделяем элементы корня легкого. Обработку легочных сосудов и бронхов производим изолированно, начиная с легочной артерии. При раковых поражениях начинают с вены (чтобы избежать возможности метастазирования опухоли).
4. Перевязываем легочную артерию, накладывая и завязывая вначале первую центральную лигатуру, на 2 см ниже ее накладываем и завязываем вторую периферическую лигатуру, а затем между ними накладываем третью прошивную лигатуру для надежного закрытия культей сосудов. Между второй и третьей лигатурой пересекаем сосуд. Аналогичные действия выполняем с легочной веной и бронхиальными артерией и веной.
5. Накладываем зажим на бронх, оставляя культю 5-7 мм и производим пересечение бронха таким образом, чтобы обе губы были равной длины. Культю бронха обрабатываем бронхоушивателем или накладываем ряд ручных П-образных швов.
6. Удаляем легкое.
7. Производим плевризацию легочной ткани медиастинальной плеврой.
8. Проверяем герметичность бронхиальной культи (теплый изотонический раствор хлорида натрия наливают в плевральную полость – отсутствие пузырьков воздуха свидетельствует о герметичности бронхиальной культи).
9. Выполняем дренирование плевральной полости через прокол в грудной стенки на уровне 8-9 межреберья по средней подмышечной линии.
10. Послойно ушиваем рану грудной клетки.
Лобэктомия – удаление доли легкого.
Показания: а. хронические гнойные процессы (абсцессы, бронхоэктазы) б. опухоли в пределах одной доли в. туберкулезные каверны
Техника лобэктомии (на примере нижней доли правого легкого):
1. Передне-боковая торокотомия с пересечением пятого и шестого ребер
2. Выделяем легкое из интраплевральных спаек (пневмолиз) и вскрываем медиастинальную плевру.
3. Тупо разделяем междолевую щель между нижней и вышележащими долями и в глубине щели находим место деления главного бронха на долевые бронхи, а также артерии, идущие к верхней и средней доле
4. Ниже отхождения среднедолевой артерии перевязываем и пересекаем конечный ствол легочной артерии, идущий к нижней доле.
5. Пересекаем долевой бронх и накладываем ручной или механический шов. Культя бронха должна быть короткой и не лишенной серозного покрова.
6. Удаляем нижнюю долю легкого.
7. Осуществляем плевризацию культи с помощью медиастинальной плевры и подшиваем к ней верхнюю и среднюю долю легкого.
8. Осуществляем дренирование плевральной полости и послойно ушиваем рану грудной клетки.
Сегментэктомия – удаление сегмента легкого.
Показания: а. туберкулезная каверна б. эхинококковая и бронхогенные кисты
Техника сегментэектомии:
1. Соответствующая торакотомия в зависимости от расположения пораженного сегмента.
2. Пневмолиз, осматриваем легкое с целью выявить границы патологического процесса
3. Рассекаем медиастинальную плевру над корнем легкого и ориентируясь по долевому бронху продвигаемся кнаружи до сегментарного бронха.
4. Выделяем и перевязываем легочную артерию и вену по общим правилам.
5. В первую очередь пересекаем сегментарный бронх, затем сосуды.
6. Подтягивая за зажим, наложенный на бронх и пересеченные сосуды, тупо отделяем пораженный сегмент легкого от здоровй ткани. Рассекаем висцеральную плевру и удаляем пораженный участок.
7. Тщательный гемостаз раны, на раздутом легком добиваемся надежной герметизации.
8. Узловыми шелковыми швами производим плевризацию ложа удаленного сегмента листками медиастинальной плевры.
9. Через дополнительный разрез в плевральную полость вставляем дренажную трубку и налаживаем активную аспирацию. Послойно ушиваем рану грудной клетки.