Предельная нагрузка на опорные зубы.

Требования к опорным зубам.

Показания и противопоказания к изготовлению мостовидных протезов.

Под мостовидными протезами понимают такие конструкции, которые опираются на зубы, ограничивающие дефект зубного ряда. Это самый древний вид протезов, что подтверждают находки при раскопках старинных памятников и гробниц. Родиной современных мостовидных протезов считают Соединенные Штаты Америки, где наибольшее развитие и распространение они получили уже во второй половине прошлого столетия. Не известно, кем именно был введен термин "мостовидный протез", однако ясно, что он заимствован из технической лексики и отражает инженерные особенности конструкции. Однако, сходство мостовидных протезов со строительными сооружениями - мостами - чисто формальное, основанное на том, что мостовидный протез, как и любой мост имеет опоры. На этом сходство заканчивается.

Дефекты зубных рядов условно принято подразделять на малые — при отсутствии на челюсти от 1 до 3 зубов, сред­ние — при отсутствии от 4 до 6 зубов и большие - при отсут­ствии более 6 зубов. Вопрос о замещении малых дефектов в области боковых зубов и до сего времени остается спор­ным, как это видно из вышеприведенного описания.

Необходимость замещения одного отсутствующего зуба решается не только в зависимости от величины дефекта, но и от его локализации. Так, если у человека отсутствует передний зуб, то на первый план выступают эстетические показания, и независимо от возраста необходимо безотлага­тельное протезирование. Методом выбора могут служить имплантаты, несъемные мостовидные протезы, частичные съемные пластиночные, в том числе и с металлическим ба­зисом.

Если планируется несъемный мостовидный протез, то врачу предстоит решить довольно трудную проблему о характере опорных элементов. В тех случаях, когда корон­ки зубов, ограничивающих дефект, неполноценны, то есть имеют нарушенную анатомическую форму (пломбированы, депульпированы, значительно стерты, имеют отколы, кли­новидные дефекты и пр.) и нет противопоказаний, следует лечить обычными мостовидными пластмассовыми, металлопластмассовыми или металлокерамическими протезами с опорой в виде коронок.

Возможность лечения мостовидными протезами осно­вывается на общебиологическом положении о наличии в тканях и органах человека физиологических резервов. Это позволило выдвинуть концепцию о «резервных силах паро­донта», которая находит подтверждение при анализе ре­зультатов исследования выносливости пародонта к давле­нию —гнатодинамометрии. Предел выносливости пародон­та к давлению — пороговые нагрузки, увеличение которыхприводит к возникновению боли, равен для премоляров 40-50 кг, для моляров — 60-75 кг.

Величина и направление нагрузки на пародонт опорных зубов находятся в прямой зависимости от состояния зубов-антагонистов. В естественных условиях величина пищевого комка между зубами не превышает протяженности трех-че-тырех зубов, поэтому можно считать, что максимальная на­грузка, например, в области жевательных зубов, зависит от суммарной выносливости пародонта премоляра и двух мо­ляров, в области передних зубов - двух центральных и двух боковых резцов.

Показаниями к применению несъемных протезов служат включенные дефекты зубного ряда, то есть ограниченные с двух сторон зубами. В зависимости от протяженности и топографии дефекта (количество удаленных зубов и функ­циональная ценность сохранившихся) определяют возмож­ность использования несъемных зубных протезов. Несъем­ные зубные протезы применяют для лечения в следующих случаях: 1) потеря одного-четырех резцов; 2) потеря клыка; 3) потеря премоляра или премоляров; 4) потеря двух премо-ляров и первого моляра; 5) допустимо при потере на одной стороне челюсти двух премоляров, первого и второго моля­ров при сохраненном и хорошо развитом третьем моляре. Противопоказано применение несъемного мостовидного протеза такой протяженности при наличии рудиментарного третьего моляра, с плохо развитой корневой системой. В этих случаях необходимо замещать дефект съемным про­тезом.

Включенные дефекты не всегда являются показанием к изготовлению несъемных видов протезов. Например, от­сутствие клыка, двух премоляров и моляра на одной или двух сторонах челюсти также считается включенным дефек­том. Однако при столь протяженных дефектах применение несъемных видов протезов противопоказано.

Многолетними клиническими наблюдениями и изуче­нием физиологии жевания установлено, что размельчение и разжевывание пищи происходит на 2-3 зубах верхней и нижней челюстей. Поэтому при замещении дефекта 2 бо­ковых зубов достаточно фиксировать мостовидный протез на 2 здоровых зубах. Если дефект образовался от потери бо­лее чем2 зубов, протез также может иметь две опоры (моляр и клык). Это положение применимо только для боковой группы зубов и клыка, находящегося на стыке двух различ­но ориентированных в функциональном отношении групп зубов.

При дефектах, расположенных в переднем отделе зубно­го ряда, мостовидные протезы показаны даже при потеревсех 4 резцов при условии, конечно, сохранности пародон­та клыков. Различный подход к протезированию при дефек­тах переднего и боковых участков зубной дуги объясняется особенностями функций этих зубов. Передние зубы, как из­вестно, приспособлены к откусыванию пищи. Усилие, ко­торое возникает при этом, меньше усилия, развиваемого набоковых зубах, и оно передается по длинной оси зуба, то есть более благоприятно. Поэтому клыки, являясь опо­рой, не будут испытывать функциональной перегрузки.

Особую роль в развитии функциональной перегрузки иг­рают нарушения окклюзионных взаимоотношений мосто­видного протеза с антагонирующими зубами. При глота­нии, когда зубы смыкаются в положении центральной ок­клюзии, вся сила сокращающейся жевательной мускулату­ры будет падать на точки, повышающие прикус. Точечный очаг травматической окклюзии опасен для естественного антагониста, который оказывается в особо невыгодных ус­ловиях.

В связи с билатеральным строением зубочелюстной сис­темы можно, по-видимому, считать, что каждый зуб спосо­бен выдержать добавочную функцию другого равноценного по мощности зуба, не вызывая повреждения в тканях паро­донта. Иначе говоря, пародонт каждого зуба в нормальных условиях при интактности зубной дуги реализует лишь по­ловину присущей ему силы сопротивления жевательному давлению. Другая половина является скрытой, потенциаль­ной и проявляется при изменившихся условиях, в связи с потерей соседних зубов.

Таким образом, предел компенсаторной возможности пародонта каждого зуба определяется удвоенной силой же­вательной нагрузки.

Определение в клинике жевательной нагрузки представ­ляет довольно трудную задачу. С помощью гнатодинамоме-тра в основном определяется только сила вертикального же­вательного давления, но не вся нагрузка в целом.

Нельзя считать также удовлетворительными цифровые показатели Н.И. Агапова, определяющие жевательные ко­эффициенты отдельных зубов. Этот статический метод оп­ределяет только физические особенности зубов, но не кли-нико-биологические. Последние не укладываются в цифро­вую схему, а зависят от комплекса ряда сложных внутреннихфакторов: от возраста, общего состояния организма, его ре­активности, интактности пародонта, патологии жеватель­ного аппарата и др.

Кроме того, выносливость пародонта подвержена коле­баниям не только у разных людей, но даже у одного и тогоже человека в различные периоды жизни.

Невозможно также безоговорочно пользоваться жева­тельной пробой по методу СЕ. Гельмана, И.С. Рубинова, ходя эти методы методологически правильнее, так как оп­ределяют результаты эффективности жевательного аппара­та в целом, а не каждого зуба в отдельности, что очень важ­но при установлении компенсаторной возможности паро­донта опорных зубов и степени его сопротивляемости уси­ленному жевательному давлению.

Таким образом, в настоящее время нет безупречного ме­тода определения компенсаторной возможности пародонта. Тем не менее, рекомендуется пользоваться таблицей жева­тельных коэффициентов по Н.И. Агапову и И.М. Оксману, так как этот метод прост и наиболее доступен в практичес­кой работе.

Пользуясь числовыми таблицами Н.И. Агапова и И.М. Оксмана, определяющими в процентах жевательнуюценность каждого зуба, можно следующим образом сфор­мулировать положение о показаниях к мостовидному про­тезу в зависимости от его протяженности: при каждой мос-товидной конструкции сумма жевательных коэффициентовутерянных зубов не может быть больше суммы жевательных коэффициентов опорных зубов.

Мостовидный протез, опираясь на естественные зубы, передает жевательное давление на пародонт. Чаще всего мостовидные протезы опираются на зубы, расположенные по обе стороны дефекта, то есть имеют двустороннюю опору. Кроме того, могут применяться мостовидные протезы с односторонней опорой. При этом, как правило, опорный зуб по отношению к дефекту располагается дистально.Например, при отсутствии бокового резца верхней челюсти для опоры следует использовать клык, а не центральный резец. Мостовидные протезы с односторонней опорой чаще всего применяются при потере отдельных передних зубов.

Для опоры мостовидных протезов используются искусственные коронки (штампованны, литые, комбинированные, полукоронки, коронки на искусственной культе со шрифтом) или вкладки. Кроме опорных элементов в конструкцию мостовидных протезов входит промежуточная часть, располагающаяся в области дефекта зубного ряда.

По способу изготовления мостовидные протезы делят на паяные, детали которых соединяются посредством паяния, и цельнолитые, имеющие цельнолитой каркас. Кроме того, мостовидный протез может быть целиком выполнен из металла (цельнометаллический), пластмассы, фарфора или посредством сочетания этих материалов (комбинированный - металлопластмассовый, металлокерамический).

Опорой мостовидных протезов являются естественные зубы. При этом опорные зубы должны находиться в таком состоянии, чтобы на них можно было установить опорные коронки или вкладки. Опорные зубы не должны быть подвижными, не должно быть атрофии костной ткани, то есть это не могут быть зубы с ослабленным пародонтом.

Выделяют следующие виды мостовидных зубных протезов:

- цельнолитые мостовидные протезы;

- паяные мостовидные протезы со штампованными металлическими коронками и комбинированным телом протеза;

- по материалу мостовидные протезы делятся на металлические, пластмассовые, фарфоровые и комбинированные;

- консольные мостовидные протезы (опора на один зуб) и мостовидные протезы с двусторонней опорой;

- мостовидные протезы на замковых креплениях (без установки коронок на опорные зубы);

- адгезивные мостовидные протезы (для фиксации используются современные композитные материалы).

Кроме положительных качеств (полноценное восстановление зубного ряда), мостовидные протезы имеют следующие недостатки:

- необходимость препарирования опорных зубов под коронки;

- возможность перегрузки пародонта при неправильной конструкции протеза;

- со временем опорные зубы могут быть повреждены или расшататься под нагрузкой;

- большая стоимость, чем у съемных протезов;

- затрудненная гигиена полости рта.

Возможность использования мостовидных протезов определяет врач в зависимости от протяженности и топографии дефекта зубного ряда. Как правило, их применяют при потери от одного до четырех резцов, потери клыка, потери премоляров, потери двух премоляров и одного моляра. Если включенные дефекты очень протяженные, применение мостовидных протезов нецелесообразно.

Для изготовления мостовидных протезов используют хромоникелевые, кобальтохромовые, серебряно - палладиевые сплавы, золото 900-й пробы, пластмассы акрилового ряда и фарфор.

Недостатком паяных мостовидных протезов является наличие припоя, который состоит из металлов, вызывающих у отдельных больных непереносимость - цинка, меди, висмута, кадмия. Цельнолитые мостовидные протезы лишены этого недостатка .

К мостовидным протезам предъявляются определенные требования, касающиеся в первую очередь жесткости конструкции. Опираясь на пограничные с дефектом зубы, мостовидный протез выполняет функцию удаленных зубов и, таким образом, передает на опорные зубы повышенную функциональную нагрузку. Противостоять ей может лишь протез, обладающий достаточной прочностью.

Не менее важны эстетические качества мостовидных протезов. Все чаще встречаются пациенты, не желающие иметь видимые при улыбке или разговоре металлические детали протеза. Наилучшими в этом отношении считаются металлокерамические конструкции.

Формы промежуточной части мостовидного протеза:

1 - касательная для передних зубов

2 - висячая при высоких клинических коронках зубов

3 - висячая при низких клинических коронках зубов

4 - седловидная цельнометаллическая

5,6 - висячая с облицовкой губной или губно-жевательной поверхности

7 - седловидная с облицовкой видимых поверхностей - жевательной и частично боковых искусственных зубов нижней челюсти.

При касательной форме отсутствие давления на слизистую оболочку проверяется зондом. Если кончик его легко вводится под тело протеза, значит, давление на десну отсутствует, и в то же время нет видимой щели, которая не эстетично выглядит при улыбке или разговоре.

В боковом отделе зубного ряда, создавая промывное пространство, стремятся избежать задержания пищи под промежуточной частью протеза, что может вызвать хроническое воспаление этого участка слизистой оболочки. Именно поэтому промывное пространство делают достаточно большим, особенно на нижней челюсти. На верхней челюсти с учетом степени обнажения боковых зубов при улыбке, промывное пространство делают чуть меньше, чем на нижней, а в области премоляров и клыков, открывающихся при улыбке, оно может быть сведено к минимуму, вплоть до касания слизистой оболочки. В каждом конкретном случае этот вопрос решается индивидуально.

В поперечном сечении форма промежуточной части протеза напоминает треугольник. По поводу седловидной формы мнения расходятся. Б.Н.Бынин в 1947 году считал возможным применение седловидной промежуточной части только в съемных мостовидных протезах из-за опасности образования пролежней на слизистой оболочке. В последние годы, в связи с внедрением высокоэстетичных металлокерамических конструкций, появились сторонник использования в них седловидной формы тела протеза.

Мостовидные протезы.

Мостовидные протезы – самая распространенная категория протезов при частичных включенных дефектах зубных рядов.

Зубная дуга состоит из двух симметричных половин и при потере одной из них, другая может взять на себя ее функцию. Исходя из этого считают, что пародонт каждого зуба, благодаря специальным резервным возможностям, способен выдерживать двойную жевательную нагрузку. На этом принципе основано построение любого мостовидного протеза, когда две и более коронок несут на себе промежуточную часть, тело, которое возмещает дефект отсутствующего зуба или зубов. Если нагрузку на зубы, то есть ширина промежуточной часть будет больше резервных возможностей пародонта зубов, на которых находятся опорные коронки возникнет физиологическое раздражение, травма, которая приведет к расшатыванию зубов.

Потеря зубов на одной из челюстей часто приводит к перестройке костных тканей альвеолярных отростков, выдвижению зубов-антагонистов на противоположной челюсти, способствуя образованию блока в сагиттальном направлении (феномен Попова-Годона). Для предотвращения этих явлений необходимо как можно раньше изготавливать мостовидные протезы с восстановлением утраченной функции зубных рядов.

Все мостовидные протезы можно разделить по материалу изготовления на: пластмассовые, металлические, комбинированные. Металлические и комбинированные мы также делим на: паянные (вначале изготавливаются опорные коронки, потом промежуточная часть, далее все элементы спаиваются припоем) и цельнолитые (все части протеза делаются вначале из воска, затем воск методом точного литья заменяют на металл). Паянные мостовидные протезы уходят в прошлое, сохраняя за собой основные преимущества – дешевизну, простоту изготовления, сошлифовывание незначительного количества твердых тканей зубов. Цельнолитые протезы с широким распространением точного литья и его значительного совершенствования приобретают все большую популярность у врачей и зубных техников.

Более обобщенной формулировкой показаний к мостовидному протезированию является следующий постулат: частичные дефекты зубных рядов при условии, что сумма коэффициентов жевательной эффективности по Агапову опорных зубов больше или равна сумме коэффициентов жевательной эффективности отсутствующих зубов.

Коэффициенты жевательной эффективности по Агапову:

по Оксману

Классификация Кеннеди и Кулаженко.

Классификация Кеннеди по классам :

1. Двухсторонний концевой дефект зубного ряда.

2. Односторонний концевой дефект зубного ряда.

3. Промежуточный дефект в боковых отделах зубного ряда.

4. Промежуточный дефект в области переднего отдела.

КЛАСИФИКАЦИЯ КУЛАЖЕНКО В.И.

/ класс. Дефект зубного ряда ограничен одним зу­бом — непрерывный укороченный зубной ряд без дистальной опоры (по Кеннеди — II класс).

// класс. Два дефекта, ограниченные двумя зубами — укороченный зубной ряд с двусторонними дефектами без дистальной опоры (по Кеннеди — I класс).

III класс.Два дефекта, ограниченные тремя зубами — двусторонние дефекты, ограниченные тремя зубами, один дефект без дистальной опоры (по Кеннеди — II класс, I подкласс).

IV класс.Два дефекта, ограниченные четырьмя зуба­ми — двусторонние дефекты с дистальными опорами (по Кеннеди — III класс, I подкласс).

При наличии, кроме основных, дополнительных де­фектов — эти случаи составляют подкласс основного класса. Отсутствие передних зубов при наличии боковых является также II классом, но с дистальной опорой, а следовательно, и конструкция протеза при этом будет другой.

Все предложенные классификации характеризуют только топографию зубных рядов.

Местное и общее влияние дефектов на организм. Эта патология приводит к нарушению функции жевания и является причиной косметических недостатков, вызывает изменение внешности человека, а утрата последней пары антагонистов придает человеку черты старости. Утрата даже одного зуба приводит к изменениям всего зубного ряда: зубы, которые ограничивают дефект, смещаются, не имея антагонистов, поднимаются из альвеол. (В.О.Попов, 1862, Годон, 1865).

При интактной зубной дуге и здоровом пародонте не возникает смещение зубов, существует т. н. "артикуляционное равновесие”. Смещение зубов препятствует защите каждого зуба со стороны соседа.

Частичные дефекты зубных рядов приводят к возникновению различных форм патологии зубочелюстной системы, которые выявляются не только в изменении положения отдельных зубов и зубных рядов, а в неправильном прикусе, видоизменении альвеолярных отростков и слизистой оболочки.

Альвеолярные отростки атрофируются на месте отсутствующих зубов и гипертрофируются на отдельной части с зубами, которые имеют антагонисты. В результате повышенной стираемости на большой площади возникают изменения высоты прикуса.

Зубы, которые не имеют антагонистов, могут вызывать травму и воспаление слизистой оболочки альвеолярных отростков противоположной челюсти. Полная или частичная адентия отражается как на функциональных, так и на морфологических изменениях в височно-нижнечелюстном суставе. Возникают атрофично-дегенеративные процессы, происходят изменения в желудочно-кишечном тракте.

Нарушения акта жевания приводит к изменениям функциональной активности слюнных желез. Таким образом, протезирование дефектов зубных рядов является профилактической мерой для предупреждения различных изменений местного или общего характера