Тактика во время операции

Тактика до операции.

Больной с острой кишечной непроходимостью должен быть немедленно госпитализирован в стационар. Лечебные мероприятия начинают с проведения интенсивной консервативной терапии, направленной на устранение непроходимости, дезинтоксикацию организма, коррекцию электролитного баланса, нормализацию деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Инфузионная терапия включает в себя: растворы Рингера-Локка, 5% глюкозы, 1% хлорид калия и 0,9% натрия хлорида, нативной плазмы, препараты для регуляции систем дыхания и кровообращения, витамины, сердечные средства. При отсутствии признаков перитонита назначают очистительные клизмы. Длительность проводимых мероприятий должна занимать не более трех часов с момента поступления. При разрешении кишечной непроходимости больные в дальнейшем проходят тщательное исследование для выяснения причины непроходимости. При безуспешности консервативной терапии проводят экстренное оперативное вмешательство.

Целью операции является устранение препятствия, декомпрессия кишечника, санация и дренирование брюшной полости.

Комплексное анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости является непосредственным продолжением лечебных мероприятий, начатых в подготовительном периоде. Методом выбора обезболивания служит эндотрахеальный наркоз.

Самым распространенным и удобным операционным доступом является широкая срединная лапаротомия с коррекцией ранорасширителями Сигала- Кабанова, позволяющая свободно ревизировать брюшную полость и не ограничивать действия хирурга при выполнении вмешательства. После широкого вскрытия брюшной полости и рассечения спаек, если они имеются, производится тщательная ее ревизия с целью обнаружения причины непроходимости, наличия отдаленных метастазов. Осмотр брюшной полости начинаем с илеоцекального угла, перемещаясь в дистальном направлении. После установления причины непроходимости, жизнеспособности кишки решается вопрос о выборе метода хирургического пособия. Жизнеспособность кишки определяется визуально (цвет, перистальтика, пульсация сосудов), термометрией по Розенгартону М.Ю., ангиотензиометрией по Сигалу М.С., доплерографией, электромиографией. При нежизнеспособности производится резекция измененного участка кишки с удалением провидящей петли на протяжении 30-40 см, отводящей - 10-20 см с анастомозом «бок-бок».

При определении объема оперативного вмешательства у больных с непроходимостью опухолевой этиологии учитывают стадию бластоматозного процесса, степень тяжести пациента, а также распространенность перитонита (Табл.) Предпочтение отдается двухэтапным оперативным вмешательствам. В случаях выраженной дилятации стенок тонкой кишки пациентов используется интубация двухпросветным назоинтестинальным зондом с целью декомпрессии. Брюшную полость санируют ледяными растворами антисептикова. При таком подходе отмечается более быстрое восстановление кишечной перистальтики и кровотока, чем при использовании растворов комнатной температуры. В последующем, в зависимости от наличия сопутствующего перитонита производят дренирование брюшной полости. С этой целью используют силиконовые трубки с внутренним диаметром не менее 5 мм, латексную или перчаточную резину.

Схема выбора оперативного вмешательства при острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза

Странгуляционная кишечная непроходимость: при узлообразовании, завороте – устранить узел, при некрозе – резекция кишки. При завороте сигмовидной кишки, в случаях ее жизнеспособности, выполняется деторзия, мезозигмопликация по Гагенторну, интубация толстой кишки, а при некрозе – резекция с наложением стомы. При инвагинации производится дезинвагинация, мезосигмопликация по Гаген – Торну, при некрозе - резекция.

При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаек и устранение двухстволок. Если кишка жизнеспособна, то осуществляется декомпрессия кишки, туалет и дренирование брюшной полости, при некрозе – ее резекция.

При всех видах кишечной непроходимости производится тщательная санация брюшной полости и декомпрессия желудочно-кишечного тракта. Декомпрессия осуществляется тотальной интубацией тонкой кишки через носоглотку или гастростому, наложенную по Дадереру, 2х просветным зондом. Толстая кишка интубируется 2х просветным зондом через прямую кишку.