Недостаточности

Сестринский процесс при дыхательной

ТРИ ПОДХОДА К ОЦЕНКЕ ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ

· затратный

· рентный

· экспертный

1. ЗАТРАТНЫЙ ПОДХОД

- оценка ПР по затрата на добычу, освоение или использование

Методы рассчета:

· метод оценки по непосредственным (прямым) затратам)

· метод оценки по издержкам

o по прямым и косвенным (ущерб) затратам

o принцип потерянной выгода

o транспортные затраты

Физисеское и экономическое расстояние

физическое - в км

экономическое - стоимость затрат на перевозку ресурсов

Теория ренты:

Рента - в широком смысле - это доход, не связанны непосреднственным трудом

Рента - обычно - регулярно получаемый доход с капитала, имущества или земли, не требующий предприимательской деятельности

Теория ренты - представление о ренте как о дополнительном доходе

ТОМАС МАЛЬТУС, ДАВИД РИКАРДО, ЙОХАН ГЕНРИХ ФОН ТЮНЕР

В природопользовании ценность ПР определяется именно дохоом , который он может приносить

Этот макс рентный доход и будет называться рентной оценой ПР

Рента - выручка-издержки

Предпоссылки - дифференциация затрат

Дополнительый доход - дифференциальная рента

Ri = (P-Ci)Qi

Ri - ренат ш производтеля

Ci - индвивидуальные издержки

Qi - объем производства

Р - цена на рынке ед продукции

РЕНТА - это СВЕРХПРИБЫЛЬ, возникающая при ипользовании лучших по качеству и местоположению любых природных объектов (земля или месторождение полезных ископаемых)

ДИФРЕНТА1 - различная э-ть равновеликих капиталов, естественое плодродие ЭКСТЕНСИВНОЕ РАЗВИТИЕ

ДИФРЕНТА 2 - различия в производительности равновеликих капиталов вкладываемый в 1 и тот же ресурснсный участко

ВАЖНО:

· ДР1 и ДР2 не слагаемые дохода а только характеристики его образования

· их нельзя складывать

· ДР2 по сути, является характеристикой дохода в целом

· ДР1 объясняет процесс образования ренты на уровне отрасли

В настоящее время оособенно важно учитывать:

· экологический фактор

· особенности выбора хоз решений в совр условиях

· техничекий процесс

ЭКСПЕРТНЫЙ ПОДХОД

когда есть ограничения по времени

Дыхательная недостаточность - это патологическое состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови или оно достигается за счет напряжения компенсаторно-приспособительных механизмов, приводящего к снижению функциональных возможностей организма.

При дыхательной недостаточности в течение длительного времени газовый состав крови может обеспечиваться включением следующих компенсаторно-приспособительных механизмов:

· увеличением минутного объема дыхания за счет увеличения глубины и частоты дыхания;

· ускорением кровотока за счет учащения сердечных сокращений и увеличения сердечного выброса;

· увеличением кислородной емкости крови за счет повышения количества эритроцитов;

· повышенным выделением углекислоты и недоокисленных продуктов почками.

Этиология и патогенез. Дыхательную недостаточность разделяют на первичную, связанную с непосредственно поражением аппарата дыхания и вторичную, в основе которой лежат болезни и травмы других органов и систем.

Согласно ныне действующей классификации Б.Е.Вотчала первичная дыхательная недостаточность по происхождению и механизму развития подразделяется на париетальную и бронхолегочную.

Париетальная дыхательная недостаточность обусловлена нарушением функции нервно-мышечного аппарата дыхания и включает в себя 3 основных типа:

· центрогенную, обусловленную нарушением центральной регуляции дыхания;

· нервно-мышечную, связанную с нарушением функционирования нервно-мышечного аппарата дыхания;

· торако-диафрагмальную, обусловленную нарушением дыхательной экскурсии диафрагмы.

Бронхолегочная дыхательная недостаточность обусловлена поражением легких и подразделяется на 4 формы: обструктивную, рестриктивную, диффузионную и смешанную

Обструктивная форма обусловлена нарушением бронхиальной проходимости в результате сужения просвета мелких бронхов и, особенно, бронхиол при бронхоспазме, воспалительного отека стенок бронхов при бронхитах и аллергических реакциях, скопления в бронхах вязкой тягучей слизи или слизисто-гнойной мокроты, рубцовой деформация бронхов, развития эндобронхиальных опухолей и сдавления бронхов извне увеличенными лимфатическими узлами и опухолями.

Рестриктивная или ограничительная форма связана с уменьшением дыхательной поверхности легких и/или способности легкого к увеличению полезного объема. Ее причинами являются: уплотнение легочной ткани любого происхождения (пневмонии, туберкулез, опухоли легких, пневмосклероз и пневмофиброз), скопление жидкости в плевральной полости (гидроторакс и экссудативный плеврит), пневмоторакс, массивные плевральные и плевродиафрагмальные наслоения.

Диффузионную форму, обусловленную снижением диффузионной способности альвеолярно-капиллярной мембраны, часто называют альвеолярно-капиллярным блоком. Причины этой формы дыхательной недостаточности следующие:

· отечность альвеолярно-капиллярной стенки;

· увеличение слоя жидкости на поверхности альвеол и интерстициальной жидкости между альвеолярным эпителием и стенкой капилляра при отеке легких;

· уплотнение и огрубение коллагена и развитие соединительной ткани в интерстиции легкого при бериллиозе, болезни Хаммера-Рича, продуктивном альвеолите;

· уменьшение числа капилляров, оплетающих альвеолы (эмфизема) или их воспаление (васкулит).

Смешанная форма дыхательной недостаточности развивается при любом сочетании перечисленных вариантов.

Клиника. По характеру течения различают хроническую и острую дыхательную недостаточность. При хронической дыхательной недостаточности длительно существующие нарушения газообмена сопровождаются активацией адаптационно-приспособительных механизмов, которые могут компенсировать течение заболевания. При остром развитии дыхательной недостаточности эти механизмы обычно не успевают включиться.

Наиболее постоянным и ведущим признаком и, соответственно, приоритетной проблемой дыхательной недостаточности является одышка - нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, проявляющееся субъективным ощущением недостатка воздуха или затруднения дыхания. Следует иметь в виду, что одышка как субъективное ощущение возникает только тогда, когда аппарат вентиляции уже не способен обеспечить адекватный газообмен, то есть наступила декомпенсация.

На ранних этапах развития дыхательной недостаточности при включении компенсаторно-приспособительных механизмов субъективные ощущения могут отсутствовать. При этом наблюдаются такие симптомы как тахипноэ - учащение дыхания и гиперпноэ – гипервентиляция легких. При тахипноэ и гиперпноэ могут отсутствовать ощущения дискомфорта и удушья.

Степень выраженности одышки отражает степень дыхательной недостаточности. По классификации А.К.Дембо, предложенной еще в 1954 году и используемой в настоящее время, выделяют 3 степени дыхательной недостаточности:

1 степень - одышка при привычной (умеренной) физической нагрузке.

2 степень - одышка при незначительной нагрузке.

3 степень - одышка в покое.

При диагностике дыхательной недостаточности широко используются пробы Штанге - задержка дыхания на высоте вдоха и проба Генча - задержка дыхания на высоте выдоха. Нижние границы нормы этих проб 40 и 20 сек, соответственно.

Другим обязательным и универсальным признаком дыхательной недостаточности является цианоз - синюшное окрашивание кожных покровов. При этом по внешнему виду и характеру одышки выделяют два типа больных с дыхательной недостаточностью. Это так называемые розовые пыхтящие (pink puffers) и синие раздутые (blue bloated).

К первому типу обычно относятся астеники, у которых работа дыхательных мышц повышена и одышка резко выражена. Благодаря резкому повышению дыхательной экскурсии и увеличению объема легочной вентиляции у таких больных газовый состав крови длительно поддерживается на удовлетворительном уровне и цианоз отсутствует.

Ко второму типу относятся гиперстеники с раздутой эмфизематозной грудной клеткой. У таких больных активность дыхательных мышц понижена и одышка, следовательно, менее выражена. Это обусловлено как ограничением дыхательной экскурсии раздутой грудной клетки, так и сниженной чувствительностью дыхательного центра. В результате развивается гипоксемия с цианозом. Это более тяжелый тип дыхательной недостаточности, хотя внешний вид одышки у "синих" больных менее выражен, чем у "розовых" больных.

Отдельные типы бронхолегочной дыхательной недостаточности существенно различаются клиническими проявлениями.

Обструктивная дыхательная недостаточность.Основными проблемами больных с обструктивной дыхательной недостаточностью являются экспираторная одышка и приступообразный коклюшеподобный непродуктивный кашель с трудно отделяемой мокротой. Весьма характерно усиление этих симптомов при переходе из тепла на холод.

При аускультации легких у таких больных выявляется удлиненный выдох и сухие хрипы, усиливающиеся или появляющиеся при форсированном дыхании. В более поздних стадиях присоединяются симптомы обструктивной эмфиземы легких. Пикфлуометрия обнаруживает уменьшение объемной скорости движения воздуха на выдохе, а спирография - снижение максимальной вентиляции легких, снижение форсированной жизненной емкости легких и индекса Тиффно-Вотчала при незначительном снижении жизненной емкости легких.

Рестриктивная дыхательная недостаточность характеризуется инспираторной одышкой. Объективные ее признаки определяются характером основного заболевания, а функциональные исследования обнаруживают снижение ЖЕЛ, дыхательного объема, максимальной легочной вентиляции при неизмененной скорости движения на вдохе и выдохе. Индекс Вотчала-Тиффно нормальный или даже увеличенный.

Диффузионная дыхательная недостаточность. Клиническими особенностями диффузионной дыхательной недостаточности является одышка смешанного характера и цианоз, возникающий даже при небольшой физической нагрузке. Показатели функции внешнего дыхания не изменены.

Смешанная дыхательная недостаточность представляет собой комбинацию вышеперечисленных форм дыхательной недостаточности и наблюдается обычно при хронических сочетанных заболеваниях бронхолегочной системы. Так, у больных с обструктивным заболеванием и эмфиземой сочетаются обструктивные, рестриктивные и диффузионные нарушения. При этом в каждом конкретном клиническом случае всегда следует выявить определяющую форму дыхательной недостаточности.