V. Гнойный отогенный менингит.

В последние десятилетия стал наиболее частым из отогенных внутри черепных осложнений. Он может возникнуть как осложнение острого или хронического среднего отита или явиться исходом другого отогенного осложнения (абсцесса мозжечка, тромбоза сигмовидного синуса, гнойного лабиринтита).

Клиническая картина характерна: острое начало, боли в области уха, быстро переходящие в сильную головную боль, сопровождающуюся гиперестезией (светобоязнь, раздражает малейший шум, включенный свет), судорогами, рвотой.

Больные лежат на боку, с согнутыми ногами и запрокинутой головой (поза «легавой собаки»). Сознание спутано, иногда отмечается бред.

Резко выражен менингеальный синдром (при отсутствии предвари-тельной антибиотикотерапии).

Отмечается ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского.

У маленьких детей обнаруживается «симптом подвешивания» - при поднимании ребенка за подмышки наблюдается самопроизвольное сгибание его ног в коленных и тазобедренных суставах.

У грудных детей отмечается выпячивание родничков.

Температура поднимается до 40^о и выше.

При исследовании крови отмечаются гиперлейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ.

Для подтверждения диагноза необходимо произвести люмбальную пункцию. Она дает возможность отличить гнойный менингит от явлений менингизма, которые могут наблюдаться при остром среднем отите. При менингизме симптоматика схожа с симптомами отогенного гнойного менингита, но отсутствуют изменения клеточного состава и биохимических показателей в спинномозговой жидкости. Отмечается только лишь повышение давления в субарахноидальном пространстве (ликвор вытекает частыми каплями или даже струей)

При отогенном гнойном менингите ликвор мутный, желтоватого или зеленоватого цвета, содержание белка увеличивается до 1 – 3% и более, реакция Панди и Аппельта резко положительная, отмечается снижение содержание сахара и хлоридов. В 1 мм ликвора обнаруживаются сотни и тысячи нейтрофильных лейкоцитов, иногда количество клеток не поддается подсчету. При бактериологическом исследовании спинномозговой жидкости высеиваются различные гноеродные бактерии.

Результаты люмбальной пункции облегчают дифференциальную диагностику отогенного, гриппозного, менингококкового и туберкулезного менингита.

Дифференциальная диагностика важна, так как при менингококк-цемии, гриппе нередко наблюдаются симптомы острого отита. Любой больной с хроническим средним отитом может заболеть гриппозным, менингококковым менингитом, а при наличии хронического туберкулез-ного очага в организме – туберкулезным менингитом.

При гриппозном менингите: ликвор прозрачный, бесцветный, содержание белка слегка повышено, содержание сахара в пределах нормы, умеренный лимфоцитоз (800-1000 лимфоцитов в 1 мм³). Данные анализа ликвора следует сопоставлять с клинической картиной.

Для гриппа характерно поражение верхних дыхательных путей, кровянистые пузыри на барабанной перепонке и коже слухового прохода. Менингеальные симптомы выражены умеренно, нарушения функций черепно-мозговых нервов отсутствуют. Отмечается лейкопения.

Менингококковый менингит: ликвор по биохимическим показа-телям и клеточному составу сходен с ликвором при гнойном отогенном менингите, но при бактериоскопии ликвора обнаруживаются грамотрица-тельные менингококки, расположенные попарно в макрофагах. Этот ме-нингит начинается остро, с поражения дыхательных путей, признаки острого отита могут появиться одновременно или через некоторое время, после возникновения менингеального синдрома. Характерны розеолезные или геморрагические высыпания на коже. У половины больных на 4 – 5 день болезни появляются герпетические высыпания на лице.

Туберкулезный менингит:ликвор опалесцирующий, бесцветный или слегка ксантохромный, содержание сахара и хлоридов резко снижено, цитоз умеренный, (300 – 600 клеток в 1 мм³), с преобладанием лимфоцитов. При стоянии на холоде через 12 – 24 часа выпадает нежная фибриновая сетка у мениска жидкости.

Начинается постепенно, с постепенным нарастанием менингеальных симптомов, поражением черепно-мозговых нервов. Сознание сохранено. При клиническом обследовании обнаруживаются признаки туберкулеза легких или (реже) почек.

Клиническое течение отогенного менингита отличается большим разнообразием и зависит от вирулентности возбудителя и состояния имму-нореактивности организма.

Выделяют: острую, молниеносную, рецидивирующую и стертую формы заболевания.

В последнее время участились случаи молниеносной формы течения заболевания, развивающейся и протекающей очень бурно и часто заканчивающейся через несколько часов или нескольких дней гибелью больного. На вскрытии обнаруживают гнойное воспаление мозговых оболочек и резко выраженный отек полушарий и ствола мозга.

Чаще наблюдается и отогенный диффузный гнойный менинго-энцефалит (его называют флегмонозным менингоэнцефалитом). Процесс характеризуется прогрессирующей гнойной инфильтрацией оболочек и вещества мозга с образованием участков размягчения и распада.

Обе эти формы заболевания являются следствием срыва иммуно-реактивности организма.

Хирургическое лечение отогенного гнойного менингита включает расширенную мастоидэктомию, если источником внутричерепной инфекции источником является острый средний отит (рис.14). Если гнойный менингоэнцефалит возник вследствие хронического гнойного эпитимпа-нита, выполняют расширенную общеполостную операцию (рис. 15). Широко обнажается твердая мозговая оболочка средней и задней черепных ямок, удаляются участки кариозной кости, вскрываются экстрадуральные абсцессы. При необходимости (в связи с появлением признаков отека ствола мозга) резецируется верхняя грань пирамиды. Заушная рана ведется открыто; производится смена тампонов с растворами антибиотиков.

Назначается и активная противовоспалительная, дегитрационная и дезинтоксикационная терапия.