Связочный аппарат.

Трубы.

Матка.

Изменения в организме родильницы

Послеродовый период.

Послеродовой период (puerperium) начинается с момента изгнания последа (окончания послеродового периода) и продолжается приблизительно 6—8 нед. В течение этого времени в организме родильницы совершаются важные физиологические процессы: проходят почти все изменения, возникшие в связи с беременностью и родами в половых органах, эндокринной, нервной, сердеч­но-сосудистой и других системах; происходит становление и расцвет функции молочных желез. Важно отметить, что в этот период происходят формирование чувства материнства и соответствующая перестройка поведения женщины. В послеродовом периоде организм родильницы почти полностью возвращается к тому состоянию, которое было до беременности. Не исчезают лишь некоторые изменения, связанные с беременностью и родами (щелевидная форма наружного зева, складчатость влагалища, величина и форма молочных желез и др.)

Наиболее значительные изменения в послеродовом периоде появляются в половой системе, особенно в матке.

В первые часы послеродового периода происходит значительное тоническое сокращение матки, на фоне повышенного тонуса возникают периодические сокращения ее мускулатуры (послеродовые схватки), способствующие значительному уменьшению разменов матки. Стенки ее утолщаются, она приобретает шарообразную форму, слегка сплюснутую спереди назад. Дно матки в начале послеродового периода находится на 12—15 см выше лобка, длина полости (от наружного зева до дна) достигает 15-20 см; толщина стенок в области дна — 4-5 см, а по направлению к нижнему сегменту уменьшается. Поперечный размер матки непосредственно после родов 12—13 см, масса -1000 г. Передняя и задняя стенки полости матки прилегают одна к другой.

Сокращения матки происходят с убывающей силой в направлении от дна матки к нижнему ее отделу. Сократительная способность нижнего сегмента и шейки матки значительно меньше выражена, поэтому нижний отдел матки истонченный и дряблый. Влагалищная часть шейки матки свисает во влагали­ще широким раструбом, края ее истончены, часто с боковыми разрывами и поверхностными повреждениями (надрывы). Непосредственно после родов диаметр внутреннего зева равен 10—12 см; через зев в полость матки можно ввести руку. Внутренняя стенка матки после отделения плаценты и оболочек представляет собой обширную раневую поверхность; на ней местами остаются частицы децидуальной оболочки и сгустки крови; в области плацентарной площадки много тромбов, закупоривающих просвет сосудов. На внутренней поверхности матки имеются остатки, желез (донные отделы), из которых впоследствии регенерирует эпителиальный покров матки, и восстанавливаются функционирующие железы эндометрия.

Процесс инволюции (обратное развитие) матки происходит быстро. В ре­зультате сократительной деятельности мускулатуры размеры матки умень­шаются.

Остепени сокращения матки можно судить по уровню стояния ее дна. В течение первых 10—12 дней после родов дно матки опускается ежедневно приблизительно на 1 см. На 1—2-й день дно матки находится на уровне пупка (в связи с повышением тонуса дно матки стоит выше, чем тотчас после родов), а при переполнении мочевою пузыря — выше пупка. Измерение сантиметровой лентой показывает, что на 2-й день дно матки располагается выше лобкового соединения на 12—15 см, на 4-й — на 9—11 см, на 6-й — на 9—10 см, на 8-й — на 7—8 см, на 10-й — на 5—6 см или на уровне лобка. К концу 6—8-й недели после родов величина матки соответствует размерам небеременной матки (у кормящих даже может быть меньше). Масса матки к концу первой недели уменьшается больше чем на половину (350—400 г), а к концу послеродового периода составляет 50—60 г. Так же быстро формируются внутренний зев и канав шейки матки. Если тотчас после родов внутренний зев был проходим для кисти руки, то через 24 ч он пропускает два пальца, а через 3 дня едва проходим для одного пальца. Формирование зева происходит вследствие сокращения циркулярной мускулатуры, окружающей внутреннее отверстие канала шейки матки. К 10-му дню после родов канал полностью сформирован, но наружный зев проходим еще для кончика пальца. Закрытие наружного зева завершается полностью на 3-й неделе после родов, причем он приобретает щелевидную форму. Таким образом, формирование шейки матки и ее канала происходит по направлению сверху вниз.

В результате сокращения матки и круговых мышц, расположенных вокруг внутреннего зева, обозначается граница между верхним и нижним сегментом матки. Дно ее в первые дни послеродового периода соприкасается с внутренней поверхностью брюшной стенки, между телом и шейкой матки образуется угол, открытый кпереди (anteflexio uteri). В последующие дни дно матки нередко отклоняется кзади, чему способствуют расслабление связочного аппарата и лежание родильницы на спине. В первые дни после родов подвижность матки повышена, что объясняется растяжением и недостаточным тонусом ее связочного аппарата. Матка легко смещается вверх и в стороны, особенно при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. Уменьшение размеров и массы матки происходит в результате ее сокращений и возникающих при этом морфологических изменений. Сокращающаяся мускулатура сдавливает стенки кровеносных и лимфатических сосудов; просвет сосудов суживается, многие из них закрываются и подвергаются облитерации. Возникающая при этом анемизация, приводит к понижению питания мышечных элементов и соединительной ткани. Сложные изменения происходят в протоплазме и ядрах мышечных волокон, многие из них подвергаются регрессу, распаду и резорбции. В результате исчезают гипертрофия и гиперплазия мышечных элементов, возникшие во время беременности.

Одновременно происходит заживление внутренней (раневой) поверхности матки и постепенная регенерация элементов, образующих эндометрий. Под влиянием протеолитических ферментов происходят распад и отторжение за­державшихся в матке частиц отпадающей (децидуальной) оболочки и сгустков крови. В этом процессе участвуют лейкоциты, массовая миграция которых из глубоких слоев матки возникает в первые дни послеродового периода. В ре­зультате отторжения обнажаются более глубокие слои, содержащие донные остатки желез слизистой оболочки матки. Из эпителия этих остатков происхо­дит регенерация эпителиального покрова матки (эпителизация раневой по­верхности). Во время заживления раневой поверхности в ней образуется вал из лейкоцитов (грануляционный вал), препятствующий проникновению микробов из полости в стенку матки. Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается обычно к 9— 10-му дню, восстановление слизистой оболочки матки — на 6—7-й неделе, а в области плацентарной площадки — на 8-й неделе после родов.

Быстрота инволюции может зависеть от ряда причин: общего состояния, возраста женщины, особенностей течения беременности и родов, кормления грудью и т. д. Инволюция замедлена у ослабленных и многорожаших женщин, у первородящих старше 30 лет, после патологических родов, при неправильном режиме в послеродовом периоде. У кормящих женщин матка сокращается значительно быстрее, чем у некормящих.

Вопрос о проникновении микробов в полость матки при физиологическом течении послеродового периода окончательно не решен. Большинство исследователей полагают, что микробы, попадающие в полость матки, не проникают в ткани (грануляционный вал) и заболеваний не вызывают. По мнению некоторых авторов, полость матки при нормальном течении пуэрпе­рального периода свободна от микрофлоры - к 3-й неделе в полости матки микробов нет.

В процессе заживления внутренней поверхности матки появляются после­родовые выделения — лохии (от lochia — роды), представляющие собой по существу раневой секрет. Характер лохий в течение послеродового периода меняется в соответствии с происходящими процессами очищения и заживления внутренней поверхности матки. В первые дни (рис. 119, а) лохии наряду с распадающимися частицами децидуальной ткани содержат значительную примесь крови; при, микроскопическом исследовании отмечается преобладание эритроцитов (lochia rubra s. cruenta). С 3—4-го дня лохии приобретают характер серозно-сукровичной жидкости (lochia serosa) с преобладанием лейкоцитов. К 10-му дню лохии становятся светлыми, жидкими, без примеси крови (lochia alba). Постепенно уменьшается и количество лохий; с 3-й недели они становятся скудными (содержат примесь слизи из шеечного канала). На 5—6-й неделе выделения из матки прекращаются. С первых дней послеродового периода в лохиях обнаруживаются микроорганизмы, в том числе и кокковая флора (стафилококки, стрептококки). Среди стафилококков и стрептококков встречаются и патогенные штаммы.

Общее количество лохий в первые 8 дней послеродового периода достигает 500—1400 г, реакция их щелочная, запах специфический (прелый). При за­медленной инволюции матки выделение лохий затягивается, примесь крови держится дольше. При закупорке внутреннего зева сгустком крови или в ре­зультате перегиба матки может возникнуть скопление лохий в полости матки — лохиометра.

Быстро возвращаются в исходное положение (исчезает отечность, гиперемия и т. д.); по мере инволюции трубы вместе с маткой опускаются в полость малого таза и принимают обычное горизонтальное положение.

Если в первые дни послеродового периода связки были в расслабленном состоянии, то затем они постепенно приобретают обычный тонус и к концу 3-й недели состояние их становится таким же, как до беременности.