ШКАЛА РОДИТЕЛЬСКОЙ ОЗАБОЧЕННОСТИ
Шкала родительской озабоченности
Ф.И.О.
Дата
Варианты ответа: 0 – не соответствует, 1 – соответствует в какой-то мере, 2 – описывает точно. Заполняется за последние 6 месяцев
0 1 2
1. Поздно ложится спать
2. Лжет
3. Не прибирает за собой на кухне, в ванной комнате и т.д.
4. Не заботится о своих домашних животных
5. Берет без спроса мою одежду
6. Носит одежду, которая выглядит неряшливо или вызывающе. Злоупотребляет косметикой
7. Гуляет допоздна или даже всю ночь
8. Не заботится о личных вещах, оставляет их без присмотра
9. Дает мои вещи своим подругам
10. Не заботится о моих вещах. Теряет их.
11. Часами занимает телефон.
12. Не хочет переодеваться после школы
13. Постоянно угрюм и замкнут.
14. Общается с нежелательными приятелями (старше его, состоящими на учете в милиции и т.д.)
15. Валяется на диване целыми днями, просматривая телепрограммы или слушая стереозаписи
16. Не делает уроков. Плохо учится. Прогуливает занятия в школе
17. Приводит домой друзей, когда меня нет
18. Позволяет своим друзьям красть у нас.
19. Не моется
20. Не делает работу по дому.
21. Закатывает истерики и угрожает, когда ему перечат
22. Не убирает в своей комнате.
23. Убегает из дома.
24. Дерется с братьями и сестрами.
25. Говорит, что не любит меня.
26. Ничего не хочет делать вместе с семьей. Все время хочет быть один.
27. Ругается. Обзывает меня.
28. Требует денег.
29. Говорит другим, что я плохо с ним обращаюсь.
30. Крадет у меня или других членов семьи (деньги, украшения, спиртные напитки)
31. Курит.
32. Употребляет наркотики.
33. Грозит мне или другим членам семьи физической расправой.
34. Активен и неразборчив в сексе
35. Сделал беременной свою подругу.
36. Забеременела.
37. Может разбить или сломать что-либо. Когда злится.
38. Ворует в магазинах, у соседей
39. Грозится покончить с собой.
40. Вмешивается в мою личную жизнь.
ПРИЛОЖЕНИЕ Д
Результаты психологического обследования кандидатов в усыновители, опекуны, попечители, приемные родители, родители-воспитатели
В ____________________________________________________________
(наименование учреждения)
обратился (обратились) гражданин (граждане) ____________________________
(страна)
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(Ф.И.О., место жительства кандидатов в усыновители, опекуны, попечители, приемные родители)
по вопросу усыновления (удочерения), установления опеки, попечительства, создания приемной семьи, детского дома семейного типа (нужное подчеркнуть).
Гр.____________________________________________________________
____________________________________________________________________
(Ф.И.О. кандидатов в усыновители, опекуны, попечители, приемные родители, родители-воспитатели)
(прошли, не прошли) (нужное подчеркнуть) специальный курс подготовки к выполнению родительской роли в 20__ году по программам, рекомендованным Министерством образования Республики Беларусь.
Психологическое обследование, проведенное с помощью методик, рекомендованных Министерством образования Республики Беларусь ____________________________________________________________________
показало:
а) супружеские взаимоотношения (взаимоотношения в семье)
____________________________________________________________________
б) личностные особенности _______________________________________
____________________________________________________________________
в) родительские установки________________________________________
____________________________________________________________________
г) мотивы усыновления, установления опеки, попечительства, создания приемной семьи, детского дома семейного типа (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________
Исходя из изложенного выше, считаю ______________________________
___________________________________________________________________
Психолог
______________________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
«___» _____________20___ г.