ХРОНИЧЕСКИЕ ОСТЕОМИЕЛИТЫ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
По данным 70-х годов полное выздоровление при гематогенных остеомиелитах отмечалось только в 3 - 7% случаев. В последние годы этот показатель вырос до 16% за счет развития методов антисептики, использования новых технических средств, развития гнойно-септической реанимации. Но в большинстве случаев, как положительный исход, происходит формирование хронического остеомиелита. По клиническому течению различают 2 формы хронических остеомиелитов.
1. Рецидивирующая (встречается редко), когда происходит периодическое обострение процесса по типу острого. Лечение проводят как и острого гематогенного остеомиелита, т.к. сопровождается развитием синдрома интоксикации.
2. Свищевая (отмечается наиболее часто). При этом в области остеомиелитического процесса формируются свищи, которые связаны с остеомиелитической полостью и костными секвестрами и периодически открываются на поверхность кожи с выделением гноя. Свищи, как правило, сложной конфигурации, поддерживаются костным секвестром до его отторжения (могут существовать годами), поэтому используют активную тактику лечения. Интоксикация развивается редко.
Диагностика хронического остеомиелита проводится на основании: указаний о наличии бывшего острого остеомиелита, клинической картины заболевания, рентгенологических симптомов.
На рентгенограммах выявляются: деформация кости за счет периостита, выраженный остеосклероз, наличие секвестральной полости, костных секвестров. При свищевой форме должна быть произведена фистулография для определения локализации, вида свища и его связи с секвестром.
Для выполнения фистулографии - в свищ вводят тонкий катетер, через него туго заполняют полость масляными контрастами (иодолипол), перекрывают катетер зажимом, производят рентгенографию.
Лечение свищевой формы остеомиелита очень сложно и длительно, часто от врача требуется огромная выдержка, т. к. пациенты изнурены длительностью заболевания, неэффективностью лечения, необходимостью долгого пребывания в стационаре, множественностью манипуляций и операций.
Обычно лечение начинают с промывания свищей антисептиками. Но эта методика малоэффективна из - за сложности конфигурации свищевых ходов. Применяют методику выскабливания свищевого хода, что тоже неэффективно, т.к. не устраняется секвестр, поддерживающий воспаление. В клиниках чаще производят удаление костного секвестра и санацию полости (но, несмотря на первичную эффективность, процесс чаще всего вновь рецидивирует). Предложено огромное количество «радикальных» операций, но они, к сожалению, не оправдали надежд.
Наш опыт убеждает, что наиболее эффективной радикальной операцией хронического остеомиелита является остеотомия с выскабливанием остеомиелитической полости и дренированием ее мышцей на питающей ножке (для сохранения кровотока). Конец мышцы, введенный в остеомиелитическую полость выполняет роль биологического дренажа.
Для успешного исхода этой операции необходима длительная подготовка. Выполнение ее должно проводиться после полугодовой ремиссии воспаления. В этом случае, положительный результат достигается у 37-45% больных. При ранней операции происходит отторжение мышцы и эффективность вмешательства значительно снижается.
РАЗДЕЛ 22. С Е П С И С
Сепсис - это общее неспецифическое инфекционное заболевание нециклического типа, возникающее в условиях нарушенной резистентности (устойчивости) организма из-за снижения иммунитета, при постоянном или периодическом поступлении из местного очага инфекции в кровеносное русло микроорганизмов или их токсинов с развитием синдрома интоксикации.
Из определения понятно, что основными моментами заболевания являются: состояние первичного очага, иммунитета больного и резистентности организма. Сепсис является вторичным заболеванием и должен относиться к осложнениям основного гнойно-септического процесса. Первичный сепсис (криптогенный), когда не выявлен первичный очаг, отмечается редко.
История вопроса очень длительная и сложная. Заболевание было известно еще до Гиппократа и называлось «гнилокровием». Но причины его развития объяснялись химическими и физическими факторами. Только в 19 веке, с развитием микробиологии, определилась бактериологическая концепция этого заболевания (H. Schottmuller). Но она, в отрыве от состояния макроорганизма, оказалась несостоятельной, поэтому И.В. Давыдовским предложена макробиологическая концепция, т.е. состояние организма больного, его устойчивость (резистентность), активность иммунной системы. Хотя, по результатам изучения этой проблемы последнего времени, имеет место сочетание того и другого факторов (наличие суперинфекции с высоким ее напряжением в первичном очаге, достаточным для ее проникновения в кровеносное русло), разрушение элементов отграничения (например, грануляций при грубых перевязках), выраженный иммунодефицит, авитаминоз, сахарный диабет и др.
Статистические данные по развитию этого осложнения у больных довольно разноречивы, из-за трудности диагностики и изменчивости микрофлоры. Если в 60 годы заболеваемость отмечалась в пределах 1:1000 хирургических больных, то в 80 годах этот показатель был уже в пределах 0,2%. В последние годы тенденции к снижению не только нет, но отмечается увеличение количества и тяжести этого осложнения основных заболеваний, что потребовало создания сети специализированных отделений «гнойно-септической реанимации и гравитационной хирургии крови».