ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ПРОЯВЛЕНИЯ И ТАКТИКА ПРИ НИХ
Первоначальная дифференциальная диагностика повреждений производится по рентгенограммам органов грудной клетки. Явными признаками травмы служат: коллапс легкого, гомогенное затемнение легкого со смещением средостения (при его смещении в сторону затемнения - патология в самом легком; при смещении в противоположную сторону - в плевральной полости), наличие частичного гомогенного затемнения в косто-диафрагмальном синусе с горизонтальной границей. Характер экссудата в плевральной полости определяется плевральной пункцией. Наличие пневмоторакса подтверждает поступление газа (при напряженном или клапанном пневмотораксе, выделение воздуха идет под давлением), при гемотораксе поступает кровь (см. лекцию «Кровотечения»).
Повреждения пищевода, обычно, сопровождаются развитием медиастенита (боли за грудиной, дисфагии, лихорадочные состояния, развитие синдрома интоксикации). Ранения, связанные раневым каналом через плевральную полость, сопровождаются выделением жидкости ( при подозрении на это больному дают выпить глоток раствора метиленового синего или индиго кармина) или пищеводного содержимого, что бывает крайне редко и определяется как казуистика.
Разрывы грудного лимфатичекого протока выявляются формированием хилоторакса. При пункции плевральной полости выделяется мутная, жирная жидкость с характерным запахом лимфы. Плевральная пункция с проведением лабораторного исследования экссудата является обязательным условием дифференциальной диагностики патологического процесса плевральной полости.
Тактика оказания квалифицированной помощи при наличии плевральных осложнений различна, зависит и от оснащенности больницы, и от научной ориентации, и от технических разработок, а также от квалификации медперсонала. Общепринятой тактикой при пневмотораксе является проведение плевральной пункции с полным удалением воздуха из плевральной полости. Если это не удается, производят торакоцентез с введением в плевральную полость 1-2 трубчатых дренажей и последующей аспираций через систему Боброва. Торакотомию с ушиванием раны легкого производят только при неэффективности активной аспирации в течение 2-3 дней. При гемопневмотораксе тактика, практически, такая же, но более настороженная, с ранним проведением торакотомии в случаях неэффективности консервативных мероприятий. Гемоторакс в чистом виде является патогномоничным признаком повреждения межреберной артерии и служит абсолютным показанием для проведения экстренной торакотомии и перевязки сосудов.
В зависимости от тяжести повреждения пищевода и длительности медиастенита, тактика используется различная. В большинстве случаев применяют гастростомию в сочетании с дренированием заднего средостения (медиастиностомия). Редко производят экстирпацию пищевода с дренированием средостения и наложением гастростомы.
При разрыве грудного лимфатического протока выполняют перевязку отводящего и приводящего его концов ( подробнее техника будет изучаться в курсах «Оперативная» и «Госпитальная» хирургии.
В 42-47% изолированной травмы груди и в 80-85% сочетанных повреждений формируются ушибы легких. Которые клинически и рентгенологически на третий день после травмы проявляются развитием пневмонита - альтеративное воспаление легочной ткани (иногда травматологи ложно определяют это состояние как посттравматическую пневмонию); экссудативного гемоплеврита с локализацией выпота в косто-диафрагмальном синусе или меж долевой борозде; гемоаспирации или ателектаза с развитием дыхательной недостаточности. Лечение этих повреждений сложное и должно проводиться только в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии.
В 5-7% травмы груди, особенно если удар наносится на передние отделы грудной клетки и грудину, формируются явные ушибы сердца ( клинически и по данным ЭКГ они схожи с инфарктом миокарда ). Лечение их производится однотипно с инфарктами, но без применения антикоагулянтов для предупреждения распространения кровоизлияния и ишемии. В 43-47% отмечаются скрытые ушибы сердца, которые выявляются только при специальных исследованиях. Такие пострадавшие также должны наблюдаться и лечиться в отделениях реанимации под контролем кардиолога. Выпотные гемоперикардиты отмечаются крайне редко.
РАЗДЕЛ 14. ТРАВМА ЖИВОТА
Травмы органов брюшной полости относятся к категории самых сложных по диагностике и осложениям, поэтому хирургами принята активная тактика ведения таких пострадавших.
Классификация травмы живота определяется следующими положениями.
1. Следует различать закрытую (некоторые ученые определяют ее как «тупую») и проникающую травму живота, если поврежден париетальный листок брюшины. Непроникающие раны не относятся к травмам живота, а определяются как раны области брюшной стенки.
2. Закрытые и проникающие травмы живота могут быть без повреждений внутренних органов и с их повреждениями.
3. Травмы могут быть не осложненными и осложненными. К осложнениям относят: травматический и геморрагический шок, все повреждения внутренних органов, развитие перитонита.