ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ И ТАКТИКИ ВРАЧА ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ.
Никитин Е.В. - Одесса, 1998. -с
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Одесса, 1998г.
Одесса,1998г.
БОЛЕЗНИ.
ИНФЕКЦИОННЫЕ
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ.
(курс лекций для студентов медицинского
и стоматологического факультетов)
Под редакцией профессора Е.В. Никитина
В подготовке курса лекций приняли участие:
проф. Е.В.Никитин, проф. В.Ф.Липковский, доц.А.Н.Головченко,
доц. Б.Н.Пясецкий, доц.В.Ю.Миронов, доц. Л.С.Славянчук,
доц. К.Л.Сервецкий, доц. В.Т.Гончаренко, доц. Е.М.Усыченко.
УДК 616.9(035)
(курс лекций для студентов медицинских вузов)
Курс лекций по инфекционным болезням составлен на основании современных данных по микробиологии, вирусологии, эпидемиологии, патогенезу, клинике, диагностике и лечению инфекционных заболеваний у людей. Значительное внимание уделено патогенезу и патогенетической терапии при различных нозоформах. В лекции включены материалы многолетних кафедральных научных изысканий.
Курс лекций изложен в соответствии с требованиями «Программы по инфекционным болезням для студентов медицинских вузов».
Лекции предназначены для студентов медицинского, стоматологического, студентов-иностранцев, врачей интернов и преподавателей медицинских учебных заведений.
Библиогр.
Рецензенты: заведующая кафедрой инфекционных болезней детского возраста ОГМУ д.м.н. профессор А.М.Михайлова.
Рекомендовано к изданию Центральным координационно-методическим советом Одесского государственного медицинского университета.
с Никитин Е.В. 1998г.
Оглавление.
Вступительная лекция: Вопросы общей патологии и тактика врача при инфекционных болезнях
Специальный раздел
I.Кишечные инфекции
1.1. Брюшной тиф и паратифы 10
1.2. Дизентерия 18
1.3. Сальмонеллез и ПТИ 27
1.4. Ботулизм 35
1.5. Холера 42
1.6. Протозойные колиты 50
1.7. Иерсиниоз 54
1.8. Лептоспироз 60
2.Инфекции дыхательных путей
2.1. Грипп 67
2.2. ОРВИ 75
2.3. Менингококковая инфекция 84
2.4. Легионеллез 93
2.5. Дифтерия 100
3.Кровяные инфекции
3.1. Риккетсиозы 110
3.2. Сыпной тиф, болезнь Брилля 110
3.3. Геморрагические лихорадки 116
3.4. Энцефалиты 122
3.5. Боррелиоз 131
3.6. Малярия 133
3.7. Чума 147
3.8. Туляремия 153
4.Инфекции наружных покровов
4.1. Рожа 156
5.Инфекции с различной первичной локализацией
возбудителя и различным механизмом передачи
5.1. Вирусные гепатиты 160
5.2. ВИЧ-инфекция 170
5.3. Сибирская язва 178
5.4. Бруцеллез 183
5.5. Сепсис 191
Любая инфекционная (заразная) болезнь развивается лишь при наличии микроорганизмов, способных вызвать изменение при попадании в макроорганизм (человека, животного), отвечающего тем или иным типом реакции на это внедрение в определённых условиях внешней среды. При определении этапов этого явления пользуются терминами «инфекция», «инфекционный процесс» и «инфекционная болезнь». Объективное обоснование этим определениям дал академик А.Ф. Билибин. Под инфекцией следует понимать микроорганизм, внедрившийся в макроорганизм, и вызвавший изменение со стороны последнего. Инфекционный процесс - это и есть изменение, возникшее в результате этого внедрения. Инфекционная болезнь - это фактически крайняя степень инфекционного процесса, иначе говоря, когда возникшее изменение становятся ощутимыми самим пострадавшим или исследователем.
Таким образом, инфекционная болезнь - сложный динамический процесс взаимодействия микроорганизма с макроорганизмом в определённых условиях внешней среды, проявляющийся со стороны макроорганизма определёнными признаками патологии. Внешняя среда (и социальные факторы) оказывают влияние на инфекционные болезни, опосредованных через то или иное звено инфекционного процесса.
В процессе эволюции сложились различные типы взаимоотношений между микро- и макроорганизмами. Самый древний тип и отдаленный тип - свободноживущие микроорганизмы. Это те, которым нет необходимости в поселении на (в) макроорганизме. Тем не менее, и они при определенных условиях могут быть причиной болезни. Примером может служить первичный амебный менингоэнцефалит (ПАМ), вызванный свободно живущими амебами (Entameba Histolitica).
Из свободно живущих сформировались спорофиты, обитающие на покровных тканях макроорганизма, в обычных условиях не нанося ущерба последнему. Однако они не утратили способность выживать и размножаться во внешней среде. Но и среди сапрофитов могут быть разные варианты взаимоотношений.
Паразиты - микроорганизмы, утратившие способность к размножению во внешней среде. Они большинство своих жизненных функций осуществляют в макроорганизме. Это возбудители брюшного тифа, паратифов, бешенства и многие другие.
Если проникновение микроорганизма в макроорганизм - это агрессия, то для первого - это способ выживания, обусловленный, в основном, наличием определенных механизмов для выживания, как вида (Дж. Моудлер,1965г.).
Речь, таким образом, идет о функциях жизнеобеспечения микроорганизмов. Ими являются: инициация, питание, размножение, выход во внешнюю среду и выживаемость при меняющихся условиях как в макроорганизме, так вне его. Выживание возможно в обычных формах, в виде цист либо спор.
Таким образом, сапрофитам и комменсалам нет биологической необходимости в проникновении во внутренние среды макроорганизма, ибо они не выработали пути выхода из него. Такой подход к пониманию проблемы дает ключ к пониманию особенностей инфекционного процесса, обусловленного сапрофитами, комменсалами, так называемыми условно патогенными микроорганизмами. В развитии болезни значение имеют не только биологические особенности микроорганизмов, такие как патогенность, вирулентность, но их количество, иногда сопутствующая микрофлора, ритм поступления микроорганизмов в макроорганизм, состояние сопротивляемости реципиента.
Патогенность - способность оказывать на макроорганизм болезнетворное влияние, обусловленное наличием сложных систем для агрессии - протеинов, ферментов, нуклеиновых кислот. Вирулентность - мера патогенности, иначе говоря, скорость, с которой оказывается патогенное влияние.
Входные ворота или место аппликации возбудителей могут быть различными. Одни возбудители накапливаются и проникают через слизистую оболочку дыхательных путей, другие - через слизистую кишечного тракта, третьи - через поврежденные или неповрежденные покровы, четвертые - лишь при заносе их непосредственно в кровь. Есть такие возбудители (чума, туляремия, сибирская язва и др.), которые заносятся любыми путями.
Количество микроорганизмов, попавших в макроорганизм, также может быть неодинаковым. В опытах на добровольцах установлено, что для заражения холерой необходимо от 1млн. до 1000млн. микробных тел, сальмонеллезами - десятки и сотни тысяч, а шигелезами - десятки и сотни особей.
Ритм поступления возбудителя в макроорганизм также может иметь значение. Некоторые болезни возникают, по-видимому, после неоднократного поступления возбудителя в макроорганизм (бруцеллез, туберкулез), другие - при однократном. В эксперименте показано, что общее количество микроорганизмов при этом будет меньше, чем их необходимо для однократного заражения с последующим развитием заболевания. В данном случае имеет место явление суммации раздражения, описанное И.М. Сеченовым.
Иногда важную роль в возникновении заболевания играет ассоциация основного возбудителя с другими микроорганизмами. Например, палочка инфлюэнцы проявляет себя на лишь фоне гриппа и других болезней.
Переход (перенос) из организма больного человека (животного) в здоровый организм представляет собой эпидемический процесс, основными звеньями которого являются источник инфекции (живой организм, в котором происходит накопление микроорганизмов и их выведение) и механизм передачи - способ переноса (перехода) возбудителя, определяемый местом его локализации. Третье звено эпидемической цепи - восприимчивость макроорганизма (коллектива), зависящая от неспецифической резистентности и наличия иммунитета. Необходимо увязывать это с условиями внешней среды (природные факторы и социальные условия).
Первым этапом развития инфекционной болезни является заражение. После первичного накопления возбудителя в области входных ворот может возникнуть местный инфекционный процесс (рожистое воспаление, ангина, дизентерия, ринофарингит, набухание пейеровых бляшек при брюшном тифе), либо патологический процесс, распространяющийся дальше лимфогенным, гематогенным или другим путем. При заносе возбудителя в кровь развивается бактериемия (вирусемия), сопровождающаяся, как правило, лихорадкой, интоксикацией и другими проявлениями болезни.
Последующая (вторичная) локализация возбудителя может быть различной: занос его в оболочки мозга, печень, скопления лимфоидных элементов, капилляры, мелкие сосуды и другие органы и ткани. Все зависит от того, где наиболее оптимальные условия для накопление патогенных микроорганизмов. Вирусы гриппа, например, накапливаются в эндотелии капилляров и мелких сосудах, что вызывает нарушение их целостности и способствует выходу жидкой части крови в ткани, в результате чего развивается отек мозга, легких и других органов. Занос в органы различных патогенных микроорганизмов сопровождается клиническими проявлениями характерными для той или иной болезни - сыпь, увеличение печени, селезёнки, поражение суставов, почек, вещества мозга и др.
Дальнейшая судьба микроорганизмов следующая - часть их под влиянием защитных факторов разрушается, часть выводится во внешнюю среду. С точки зрения методологии - это явление двузначное: для макроорганизма - это защита, с другой стороны, какая-то часть микроорганизмов, выведенных из больного организма в конце концов заносится тем или иным путем здоровому человеку, чем и поддерживается эпидемический процесс.
В ряде случаев определенная часть микроорганизмов, претерпев изменения. Может остаться в органах и тканях макроорганизма на различное время, поддерживая вялотекущий инфекционный процесс, сопровождающийся бактериовыделением, а иногда и отдаленными (через годы) рецидивами. Это, конечно, лишь схема, однако и она помогает представить себе развитие болезни и возможные её последствия.
Инфекционные болезни отличаются от других рядом особенностей, присущих только им, - наличием возбудителя, цикличностью течения, развитием иммунитета, опасностью для окружающих.
О возбудителях уже говорилось. Цикличность течения - черта, присущая только заразным болезням. Она обусловлена этапностью включения (начиная от входных ворот) различных систем организма в патологический процесс, сложившийся в результате длительной эволюции. Результатом такой эволюции явилось приспособление микроорганизма к выживанию в организме человека или животного, а микроорганизм, несмотря на ущерб, наносимый хозяину, - к выздоровлению и нередко полному избавлению от них.
Реакция макроорганизма на внедрение патогенного микроорганизма - это и есть реактивность, то есть его способность «включать» различные физиологические системы в ответ на внедрение микроорганизма для его инактивации, разрушения, выведения и возмещения причиненного ущерба. Такое определение этому понятию предложил А.Ф. Билмбин. Реактивность присуща всем живым организмам. Она, естественно, зависит от уровня его развития. У простейших многоклеточных при введении инородного тела отвечают лишь те клетки, куда введен раздражитель. У более высокоорганизованных организмов к ответу подключаются и другие системы благодаря наличию у них гуморальных механизмов, а при наличии нервной системы - нейро-рефлекторных. Об этом еще в свое время И.И. Мечников.
Проявлениями реактивности является раздражимость, как неотъемлемое свойство любой живой системы. Резистентность - это сопротивляемость, обусловленная неспецифическими (барьерная функция кожи, слизистых, соляной кислоты желудочного содержимого, бактерицидные и другие факторы крови) и специфическими (иммунитет) факторами защиты. Роль извращенной активности - аллергии - в механизме развития инфекционных болезней велика. При доминировании аллергических реакций (бруцеллез, туберкулез) болезни имеют тенденцию к длительному течению, рецидивам, обострениям. Различают следующие периоды в течении инфекционной болезни - инкубационный период, предвестников, нарастания проявлений, разгара, обратного развития и выздоровления. Знание этих периодов помогает в практической деятельности врача, особенно в распознавании болезни, терапевтической тактике и организации предупредительных мероприятий.
Третья особенность заразных болезней - перенесение инфекционного заболевания ведет к развитию той или иной напряженности иммунитета, основы которого освещены в курсах микробиологии, иммунологии.
Четвертая черта - инфекционные больные, при наличии определенных условий, могут быть источником микроорганизмов для окружающих, чем и обусловливается эпидемический процесс.
Выдающийся русский клиницист С.П. Боткин на основании клинических наблюдений и анализа периодов болезни у больных так называемой катаральной желтухи (по Р. Вирхову), у которых отмечались описанные выше особенности, пришел к выводу об инфекционном происхождении этой болезни. И лишь в 1965 году удалось подтвердить гениальное предположение С.П. Боткина путем обнаружения антигена, связанного с вирусом гепатита В.
Клиническое проявление при инфекционных болезнях могут носить различный характер - повышение температуры, как результат интоксикации, изменение со стороны различных органов и систем, цикличность синдромов и симптомов, часто кожные проявления. Но для некоторых болезней характерные только им присущие признаки. Например, иронически мучительная улыбка характерна только для больных столбняком, пятна Коплика-Филатова наблюдаются только при кори, многокамерные пустулы - при натуральной оспе. Эти признаки являются кардинальными, так как они имеют решающее значение для постановки диагноза.
Другие признаки, такие как гектическая лихорадка, сыпь, кровь в кале являются опорными симптомами. Их значение в диагностике меньшее, ибо они встречаются при ряде болезней. Наконец, есть еще и наводящие признаки, но значение их в диагностике относительное.
С целью систематизации инфекционных болезней предложены различные классификации. В настоящее время чаще всего пользуются классификацией, предложенной профессором Л.В. Громашевским, в основе которой положен механизм передачи возбудителя.
В соответствии с этим различают 4 группы инфекционных болезней:
1 - кишечная - с фекально-оральным механизмом передачи (брюшной тиф, паратифы А, В и С, дизентерия, сальмонеллез, холера и многие другие);
2 - капельно-воздушная - с капельно-воздушным механизмом передачи (грипп, парагрипп, корь, коклюш, менингококковая болезнь и другие);
3 - наружных покровов - заражение при которых происходит через поврежденные или ненарушенные покровы (рожа, столбняк, грибковые и другие заболевания);
4 - кровяные - с трансмиссивным способом заражения, ибо кровь является внутренней средой и не сообщается с покровными тканями. На «помощь» паразитам приходят кровососущие насекомые: блохи, вши, комары, клещи, москиты и другие (малярия, сыпной и возвратные тифы, геморрагические лихорадки и другие).
Есть ряд инфекционных болезней, возбудители которых проникают через любой вид покровных тканей. Это смешанные инфекции с различным механизмом передачи - чума, тулляремия, сибирская язва. Бруцеллез и другие.
Предложенная Л.В. Громашевским классификация имеет и положительные стороны, и недостатки. Примером последних может быть неясность в отношении болезней, передающихся по «вертикали» - от матери к плоду.
Такая классификацияимеет особо важное значение для понимания и разработки способов прерывания путей передачи инфекционных болезней, а следовательно, и для организации предупредительных мероприятий. Примером может послужить строительство очистных сооружений, наведение порядка и строгое соблюдение установленной технологии на предприятиях общественного питания, которые имеют значение для уменьшения заболеваемости не только дизентерией, а и другими кишечными инфекционными болезнями.
Врачу любой специальности в практических условиях приходится решать вопросы диагностики инфекционных болезней, ибо на участках инфекционистов нет. Отсюда вытекает необходимость умения всеми врачами своевременно распознавать инфекционные болезни. При диагностике учитывают, прежде всего, клинические данные - сведения, характеризующие личность больного, субъективные ощущения, данные о развитие болезни, сведения о сопутствующих болезнях, сведения эпидемиологического характера. Особо важное значение для диагностики инфекционного заболевания имеет тщательный осмотр больного с целью обнаружения тех или иных её проявлений. Результаты клинического осмотра позволяют поставить предварительный диагноз, а иногда и окончательный.
С целью определения характера сдвигов со стороны тех или иных систем проводят ряд исследований.
Различают общие, обязательные для всех больных исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, копроскопия, рентгеноскопия органов грудной клетки, некоторые инструментальные методы исследования.
На основании результатов этих исследований выяснить сдвиги в патогенетической цепи нельзя. Для их определения используют специальные методы исследований - определение степени гипербиллирубинемии, активность ферментов, изменений состава белков и инструментальные, такие как ЭКГ, ФКГ, эхография, эндоскопия и другие. Часто и эти методы не дают возможности окончательно решить вопрос о причине заболевания. С цель установления этиологического фактора в инфекционной клинике широко используют специфические методы исследования, позволяющие обнаружить либо возбудителя, либо антитела к нему. Это такие методы, как бактериоскопия, посевы крови и других материалов на специальные среды, серологические методы (РА, РНГА, РСК и другие). Отдельные методы этих исследований Министерством здравоохранения Украины рекомендованы для повсеместного применения. Например, взятие мазка и толстой капли крови для обнаружения возбудителя малярии у лиц, находящихся в эпидемических по этой болезни районах.