Профилактика

Критерии излеченности

У женщин проводят контрольное исследование через 10 дней после окончания лечения. В дальнейшем проводят троекратное исследование в течение трех менструальных циклов, лучше перед менструацией или через 1 - 2 дня после ее окончания.

Больные считаются излеченными, если после окончания лечения не удается выявить возбудителя в течение 1 мес у мужчин и в течение трех менструальных циклов у женщин.

Профилактика урогенитальных микоплазмозов до настоящего времени остается неразработанной. Вероятно, меры профилактики должны быть такими же, как и при других заболеваниях, передающихся половым путем.

Таким образом, носительство микоплазм у практически здоровых людей не отрицает их этиологическую роль, так как подобное носительство наблюдается при многих инфекциях. Как и при других бессимптомно протекающих инфекциях, при микоплазмозах микроорганизмы могут активизироваться под влиянием различных экзо- и эндогенных факторов. Поэтому так называемое микоплазмоносительство должно строго контролироваться клиницистами и учитываться при выявлении некоторых аутоиммунных состояний.

Целенаправленное обследование всех женщин детородного возраста, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями урогенитального тракта неясной этиологии, а также беременных с отягощенным акушерским анамнезом и неблагополучным течением данной беременности с целью выявления и лечения урогенитального микоплазмоза, с нашей точки зрения, приведет к повышению эффективности всего комплекса лечения и улучшению перинатальных показателей.

В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что микоплазменные инфекции, особенно их смешанные варианты, широко распространены в природе. В свете новых данных совершенно иную оценку получают такие свойства микоплазм, как способность влиять на кроветворение, вызывая лейкопении, индуцировать иммуносупрессию и аутоиммунные реакции организма, вызывать необратимые хромосомные аберрации и давать тератогенный эффект при воздействии на половые клетки. Весьма вероятно, что носители микоплазм представляют собой группу повышенного риска по развитию у них неопластического процесса, однако эти вопросы требуют дальнейшего изучения.

Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии

В. Н. Прилепская, И. Ю. Абуд

Инфекции, вызываемые микроорганизмом Chlamydia Trachomatis (СТ), в настоящее время признаны одними из наиболее распространенных заболеваний, передаваемых половым путем.

По оценкам ВОЗ, в 1995 г. в мире зарегистрировано 89 млн новых случаев хламидиоза по сравнению с 50 млн в 1989 г.

Инфекции, вызванные СТ, - самые распространенные и самые "дорогостоящие" из бактериальных заболеваний, передающихся половым путем. Последствия невыявленной и нелеченной инфекции наносят обществу демографический и экономический ущерб, оцениваемый астрономическими суммами. Например, в США регистрируется примерно 4 млн новых случаев в год. При этом экономические потери от хламидиоза оценены в 1 млрд долларов, а потери от нелеченной хламидийной инфекции достигают 4 млрд долларов ежегодно.

В отечественной литературе приводятся весьма разноречивые данные о распространенности хламидиоза. При этом надо принимать во внимание, что регистрация урогенитального хламидиоза (УХ) в России началась лишь с декабря 1993 г. По этим данным, заболеваемость УХ в 2-3 раза выше, чем гонореей.

В большом числе исследований показано, что распространение хламидийной инфекции (ХИ) среди сексуально активных девушек-подростков обычно составляет 10 -12%, а среди женщин молодого возраста (до 25 лет) - 20 - 22%.

Клинический спектр урогенитальных ХИ включает в себя уретриты, проктиты, цервициты, эпидидимиты, воспалительные заболевания органов малого таза. По данным клиники им. Гельмгольца (Москва), за последние 5 лет от 10 до 30% от общего числа конъюнктивитов - паратрахомного происхождения. Возрастает частота болезни Рейтера у детей, атипичных пневмоний. В настоящее время насчитывается более 20 нозологических форм, связанных с ХИ. Использование современных методов диагностики позволяет выявить хламидии у каждой второй женщины с хроническим воспалением урогенитальной сферы, у 57% женщин, страдающих бесплодием, у 87% женщин с невынашиванием беременности. Частота ХИ при трубном бесплодии составляет 41 - 51%. Большую роль ХИ играет в развитии фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. 50% случаев внематочной беременности, являющейся основной причиной смерти в 1 триместре беременности среди чернокожих женщин (по данным ВОЗ), - результат осложнений, связанных с УХ Вовремя не диагностированная и не леченная инфекция у беременных приводит к заражению новорожденных. По данным различных авторов, у 20 - 30% новорожденных развивается конъюнктивит, а у 10- 20% -пневмония. По данным экспертов ВОЗ (1993 г.), 40 - 50% детей, рожденных от матерей с хламидийным цервицитом, имеют те или иные клинические признаки ХИ. Это свидетельствует о том, что ХИ является "семейным заболеванием", передающимся не только половым путем.

УХ у женщин характеризуется рядом особенностей, определяющих клиническое течение и тактику лечения: преобладание латентных, асимптомных форм течения (85 -90%) и большое количество смешанных форм (сочетание с гарднереллезом встречается в 14 - 24% случаев, с каидидозом - в 13- 15%, с трихомониазом - в 5- 10%, с гонореей - в 3- 5%, с вирусом простого герпеса - в 18- 20% случаев).

В настоящее время известны 3 вида хламидий: Chlamydia psittaci, преобладающая у животных, особенно распространена у птиц, поражает человека только случайно; Chlamidia pneumoniae, вызывающая у взрослых пнев­монии, и наиболее важная группа, встречающаяся только у человека - Chlamidia trachomadis (СТ), в которой известно много серотипов, вызывающих у человека совершенно различные картины болезни. Среди СТ различают серотипы от А до С, которые являются возбудителями трахомы. Серотипы LI, 2, 3 характеризуются размножением прежде всего в лимфатической ткани и являются возбудителями тропической венерической болезни lymphogranulema venereum. Инфицирование СТ серотипов от D до К. происходит при половом контакте, новорожденный заражается от матери при родах.

Хламидий являются облигатными внутриклеточными паразитами и имеют вид мелких грамотрицательных кокков. Это очень маленькие (диаметром 0,2 - 0,15 мкм) неподвижные сферические паразитические микроорганизмы, которые напоминают бактерии, но, как и вирусы, неспособные к размножению вне клетки хозяина. Жизнедеятельность хламидий осуществляется за счет двух стадий жизненного цикла: инфекционных внеклеточных форм и неинфекционных внутриклеточных форм. Элементарные (инфекционные) тельца инфицируют главным образом клетки цилиндрического эпителия, после чего реструктурируются с образованием метаболически активных ретикулярных телец и, пройдя стадию промежуточных форм, замещаются элементарными тельцами.

Клинические проявления хламидиоза

Как и при других заболеваниях мочеполовых органов, различают свежий (острый, подострый, торпидный) и хронический хламидиоз. Поскольку инкубационный период при хламидиозе колеблется от 15 до 35 дней, острые формы заболевания встречаются только как казуистика. Значительно чаще встречаются подострые и торпидные формы, около 75% составляют хронические формы.

Приблизительно в 80% случаев на начальных этапах хламидиоз протекает бессимптомно. Отсутствие клинических симптомов заболевания лишь указывает на временное равновесие между паразитом и хозяином в условиях, ограничивающих размножение паразита, но не препятствующих ему. ХИ с клинически бессимптомным течением является не менее опасной, чем ее манифестные формы, и обязательно требует проведения лечебных и профилактических мероприятий, воздействующих на возбудителя и повышающих защитные силы организма.

По топографии поражения можно выделить хламидийное поражение нижнего отдела урогенитального тракта и восходящую ХИ.

К поражениям нижнего отдела урогенитального тракта можно отнести хламидийный уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит.

Хламидийные уретриты не имеют специфических проявлений, и больные редко предъявляют жалобы на дизурию.

Первичные кольпиты при ХИ встречаются редко. Это связано с тем, что хламидий у взрослых неспособны размножаться в многослойном плоском эпителии, а вне клетки они высокочувствительны к кислой реакции влагалища.

Первичные хламидийныекольпиты возможны лишь в случаях значительно измененной гормональной активности, в частности, у пожилых женщин, беременных и девочек.

Цервициты наблюдаются как первичное и наиболее частое проявление ХИ.

Восходящая ХИ чаще всего распространяется: - каналикулярно, т. е. через цервикальный канал на ткани и органы малого таза;

- лимфогенно - по лимфатическим капиллярам:

- гематогенно, о чем свидетельствует наличие экстрагенитальных очагов (глотка - хламидийный фарингит, суставные сумки - артрит);

- с участием сперматозоидов;

- внутриматочные вмешательства также способствуют распространению хламидиозного процесса.

"Восходящая ХИ" - поражение слизистой оболочки матки, труб, яичников, брюшины. Описаны осложнения в форме перигепатита (синдром Фитц-Хью - Куртиса), периколита и периаппендицита.

Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что поскольку в 80% случаев УХ протекает мало- или асимптомно, к наибо­лее частым осложнениям хламидийного процесса относятся хламидийный сальпингит и перисальпингит, следстви­ем которых является трубное бесплодие.

В рекомендациях Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института от 1996 г. предлагается использовать термин "семейный хламидиоз". Примерно 30 - 35% детей в семьях, где родители больны УХ, также поражены этим заболеванием, причем в 7% случаев это экстрагенитальные формы (конъюнктивиты, артриты и т.д.). Заражение детей происходит либо при прохождении через родовые пути, либо бытовым путем при использовании предметов туалета (полотенце, мочалка).

Малосимптомное течение приводит к поздней обращаемости уже при наличии сформированного патологического процесса. Авторами подчеркивается мысль о возможности развития впоследствии бесплодия у детей вследствие Рубцовых изменений фаллопиевых труб у девочек и перенесенного хламидийного орхоэпидидимита у мальчиков.

Диагностика

Учитывая клинические особенности течения хламидиоза, тяжелые последствия несвоевременного и неправильно проводимого лечения, особую важность приобретают лабораторные методы диагностики этой инфекции.

Обязательному обследованию на урогенитальный хламидиоз подлежат:

- больные с воспалительными заболеваниями гениталий, особенно с наличием поражения шейки матки (цервициты, эрозии и т.д.);

- больные с бесплодием в анамнезе в течение 2-3 лет;

- сексуально активные женщины до 25 лет;

- пациенты с привычным невынашиванием;

- беременные с отягощенным акушерским анамнезом (неразвивающаяся беременность, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела, многоводие) и с осложненным течением данной беременности - угроза прерывания, многоводие, плацентит и т. д.

В Германии, например, с 1 апреля 1995 г. обследование на хламидиоз включено в программу обследования всех беременных. При этом важно подчеркнуть, что исследования на хламидии надо проводить независимо от картины влагалищного мазка и наличия сопутствующей условно-патогенной флоры в половых путях, так как доказано, что в 80% случаев генитальный хламидиоз протекает при нормальной картине влагалищного мазка.

Существующие методы диагностики хламидиоза можно разделить на три группы: цитологические, выделение хламидий на культуре тканей и серологические. Неоднократно проводился сравнительный анализ диагностической ценности этих методов.

Наиболее чувствительным и специфичным оказался метод выделения хламидий на культуре тканей ("золотой стандарт"). Однако в силу трудоемкости, высокой стоимости и необходимости большого времени для постановки реакции этот метод в настоящее время применяется ограниченно.

Цитологический метод диагностики - это бактериоскопия соскобов со слизистых после их окраски по Романовскому - Гимзе или раствором Люголя. По данным разных авторов, этот метод позволяет идентифицировать хламидийные включения лишь в 40 - 60% случаев, результат зависит от опыта исследователя и требуется много времени на просмотр каждого препарата.

Наиболее объективными методами диагностики хламидиоза являются серологические методы: метод гибридизации ДНК, полимеразная цепная реакция (ПЦР), иммуноферментный анализ, методы прямой и непрямой имму-нофлюоресценции с использованием отечественных (Хламислайд, Хламискан, Хламимоноскрин) и импортных (Микротран, Хламиген, США; Хламисет, Финляндия) и др. тест-систем.

Все хламидий имеют общий групповой антиген, что используется при диагностике хламидиоза иммунофлюоресцентными методами.

Отмечено, что чувствительность ПЦР в 5-10 раз выше чувствительности метода прямой иммунофлюоресценции.

Очень важным для диагностики хламидиоза является правильное взятие материала для исследования.

Больные не должны принимать антибиотики тетраци-клинового ряда в течение 3 - 4 нед до исследования. Перед взятием материала больные не должны мочиться в течение 1-1,5 ч.

При взятии материала следует помнить, что хламидий в основном персистируют в цилиндрическом эпителии мочеполовых путей (передняя уретра на глубине 2,5-4 см у мужчин и слизистая цервикального канала на глубине 1,5 см у женщин). При взятии материала из цервикального канала ключевым моментом является удаление слизистой пробки, которую удаляют ватньм тампоном и пинцетом, а затем берут материал. Преимущество имеет взятие материала щеточкой фирмы "Rovers" (Голландия), так как для получения репрезентативного результата важно присутствие в соскобе клеток со всей поверхности шейки матки, церви­кального канала, зоны трансформации.

Наиболее точно диагноз УХ можно поставить путем сопоставления данных о наличии возбудителя в соскобах тканей из очагов поражения и обнаружения антител в крови. Так, в исследованиях П. А. Мэрд указывается, что диагноз хламидийного сальпингита может быть поставлен при наличии антихламидийных антител в титре 1:256 или при 4-кратном увеличении титра антихламидийных lgG-àíòèòåë в парных сыворотках. По результатам серологического скрининга, проведенного в СССР и Франции, авторы делают вывод о том, что диагностировать заболевание можно и при выявлении антихламидийных антител в разведении 1:128.