ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Различают поверхностную и глубокую методическую скользящую паль­пацию по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско. При проведении пальпации необходимо выполнять ряд условий.

Требования к больному:

ü лежит на спине с низко расположенной головой (при необходимости можно пальпировать в положении больного стоя);

ü руки вытянуты вдоль тела или расположены на груди;

ü ноги полусогнуты, ступни стоят на кушетке;

ü дышит ровно, спокойно, животом.

Требования к куратору:

ü сидит справа от больного, лицом к нему;

ü руки теплые, сухие, ногти коротко острижены;

ü пальпация проводится мякотью концевых фалангов;

ü отвлекать больного, что-либо ему рассказывая;

ü болезненную область пальпировать в последнюю очередь.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ

При проведении поверхностной ориентировочной пальпации свою пра­вую руку кладут плашмя на живот больного и производят ею легкие, осто­рожные надавливающие движения в симметричных участках живота. При этом, в первую очередь, обращают внимание на наличие болезненности и резистентности (незначительного напряжения) мышц брюшной стенки.При отсутствии у пациента жалоб на боли в животе поверхностную ориентировочную пальпацию начинают с левой паховой области, затем

исследуют правую паховую область, после чего переходят в выше расположен­ные отделы живота, заканчивая пальпацию исследованием эпигастрия. Если у пациента отмечаются боли в левой паховой области, то поверхностную пальпацию начинают с наименее болезненного отдела живота (например,с эпигастральной области), а заканчивают исследованием левой паховой об­ласти.

Применяется и другая последовательность проведения поверхностной ориентировочной пальпации. Исследование начинают также с левой паховой области, затем, продолжая пальпировать, постепенно поднимают к левому подреберью, после чего, следуя как бы против часовой стрелки, перехо­дят к пальпации эпигастральной области, далее - правого подреберья и правой паховой области. В последнюю очередь исследуют пупочную и лоб­ковую области.

В тех случаях, когда при поверхностной пальпации отмечается ре­зистентность или более выраженное напряжение мышц брюшной стенки (симптом мышечной защиты), можно сделать заключение о реакции брюшины и ее вовлечении в воспалительный процесс. Например, при остром холе­цистите при поверхностной пальпации выявляются локальная болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в области правого подреберья, при остром аппендиците - в правой паховой области. О развитии перитонита свидетельствует появление положительного симптома Щеткина-Блюмберга - резко усиления болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки.

При поверхностной ориентировочной пальпации обращают, кроме того, внимание на возможные изменения кожных покровов и подкожной клетчатки, а также на состояние "слабых мест" передней брюшной стенки. К ним, в частности, относят апоневроз белой линии живота в эпигастральной об­ласти, пупочное кольцо, наружное отверстие пахового канала. При этом грыжевые выпячивания лучше всего выявляются при натуживании больного. Для обнаружения (расхождения) прямых мышц живота в области белой линии слегка согнутые пальцы располагают в вертикальном направлении по средней линии живота ниже мечевидного отростка и просят больного, на­ходящегося в горизонтальном положении, приподнять голову, оторвав ее от подушки без помощи рук. При наличии расхождения прямых мышц живота пальпирующие пальцы свободно входят в своеобразный "желоб", образовав­шийся между прямыми мышцами живота. Пупочные грыжи, встречающиеся преимущественно у тучных женщин среднего и пожилого возраста, а также у больных с выраженным асцитом, определяются пальпаторно как выпячивания различных размеров, расположенные в области пупка, которые в неосложненных случаях легко исчезают при надавливании на них пальцами вследствие перемещения содержимого грыжи (большого сальника, петли тонкой кишки) в брюшную полость. Паховые грыжи, которые чаще встречаются у мужчин пожилого возрас­та, определяются в виде выпячивания, расположенного под кожей у наруж­ного отверстия пахового канала (полная грыжа). Начинающиеся и неполные паховые грыжи выявляются с помощью введения пальца, удобнее всего - мизинца (левой руки - при исследовании левого пахового канала, правой руки - при исследовании правого пахового канала), в паховой канал че­рез наружное его отверстие и обнаружения в нем грыжевого выпячивания, появляющегося или увеличивающегося в размерах при натуживании или каш­левом толчке. Нередко у больных, перенесших различные операции на органах брюш­ной полости, особенно осложнившиеся нагноением и расхождением операци­онной раны, наблюдаются послеоперационные грыжи, которые могут рас­полагаться в тех или иных отделах живота и иметь различные размеры и форму. При обнаружении грыжевого выпячивания проверяют, насколько легко и свободно его удается вправить в брюшную полость (т.е. является ли грыжа вправимой), уточняют состояние и размеры грыжевых ворот, наличие сращений в области грыжевого мешка; пытаются установить его содержимое (например, вправление сальника происходит беззвучно, а вправление пет­ли кишки сопровождается урчанием).

При поверхностной пальпации иногда удается обнаружить некоторые органы брюшной полости при их значительном увеличении (печень, селе­зенку), опухоли и кисты больших размеров.

ГЛУБОКАЯ МЕТОДИЧЕСКАЯ СКОЛЬЗЯЩАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА ПО В.П.ОБРАЗЦОВУ И Н.Д. СТРАЖЕСКО

Этот вид пальпации называется глубокой, поскольку при ее проведе­нии рука проникает вглубь брюшной полости. Она носит также название скользящей, так как различные свойства пальпируемых органов оценивают­ся с помощью скольжения пальпирующих пальцев по их поверхности, и ме­тодической, поскольку она проводится по установленному плану и в опре­деленной последовательности. Чаще всего при этом применяют порядок, предложенный Н.Д. Стражеско: сигмовидная кишка, слепая кишка и черве­образный отросток, конечная часть подвздошной кишки, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки, поперечная ободочная кишка, желудок,печень, селезенка, поджелудочная железа и почки.

Глубокая методическая скользящая пальпация различных отделов толстой кишки по Образцову-Стражеско-Василенко выполняется в четыре этапа:

ü Первый из них включает в себя правильную постановку пальпирующей руки. Правая рука с несколько согнутыми пальцами (а при пальпации по­перечной ободочной кишки - обе руки) кладется на переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы кончики четырех согнутых пальцев (П-V) располагались вдоль оси пальпируемого участка кишки перпендикулярно поверхности органа. Понятно, что этот момент пальпации предполагает хорошее знание особенностей топографии органов брюшной полости.

ü Второй этап предусматривает некоторое смещение кожи и формирова­ние кожной складки, которая в дальнейшем даст возможность избежать на­тяжения кожи при движении пальпирующей руки вглубь.

ü Третий этап глубокой пальпации представляет собой погружение пальцев пальпирующей руки вглубь брюшной полости, которое производится во время выдоха больного на фоне возникающего при этом раслабления мышц передней брюшной стенки.

ü Последним четвертым этапом глубокой пальпации является скольжение пальцев правой руки по поверхности кишки, прижатой к задней брюшной стенке. Производя скольжение, пальцы как бы "перекатываются" ("пере­валиваются") через кишку, оценивания в момент такого перекатывания ее свойства: локализацию соответствующего отдела толстой кишки и протя­женность пальпируемого участка, форму, диаметр (в см.) консистенцию (мягкая, плотная), характер поверхности (гладкая, бугристая), подвиж­ность (смещаемость), наличие при пальпации болезненности и урчания.

Пальпация сигмовидной кишки проводится в левой пахово-подвздошной области. Полусогнутые П-V пальцы устанавливаются перпендикулярно к оси кишки и латеральнее ее. На вдохе делается складка кожи к пупку, за­тем в процессе выдоха (одного или нескольких - это зависит от толщины брюшной стенки) пальцы погружают до задней стенки - в данном случае до левого крыла подвздошной кости. При погружении складку не распускать. В конце очередного выдоха, в паузу и в начале вдоха погруженными в жи­вот пальцами сдвигают кожу к периферии (этап скольжения), во время ко­торой кишка проскальзывает под пальцами. У здоровых сигмовидная кишка пальпируется свыше 90% случаев в виде гладкого уплотненного безболез­ненного цилиндра 2-3 см. диаметром со смещаемостью 3-5 см (рис. 25).

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошно-паховой области. Ориентиром для расположения пальцев является точка Мак-Бурнея: граница между средней и наружной третью пупочно-подвздошной линии. Пальцы рас­полагаются перпендикулярно слепой кишке и латеральнее от нее. На вдохе делается складка кожи к пупку, затем, не распуская складки, пальцы погружаются до задней брюшной стенки (до правого крыла подвздошной кости) в процессе одного или нескольких выдохов, что зависит от толщи­ны брюшной стенки. Скольжение делают к периферии по задней стенке в конце выдоха, в паузу и в начале вдоха. У здоровых людей кишка опреде­ляется примерно в 80% случаев в виде умеренно упругого гладкого безбо­лезненного цилиндра, диаметром до 3-4 см., нередко слышен шум урчания, смещаемость 2-3 см. (рис. 26)

Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой боковой об­ласти живота. Для этого ладонь левой (правой) руки подкладывают под поясницу слева так, чтобы пальцы располагались между реберной дугой и крылом подвздошной кости; в процессе пальпации эта рука надавливает на поясницу. Ладонь второй правой (левой) руки плашмя прикладывается к животу так, чтобы ее центр приходился примерно на область пупка, а пальцы по направлению к периферии над нисходящей кишкой и перпендику­лярно ее оси. Сгибая пальцы только в межфаланговых суставах, делают складку кожи к пупку. Не распуская складки во время выдохов, погружают пальцы в брюшную полость до ее задней стенки, искусственно уплотненной второй рукой. Скольжение проводят по задней стенке, сдвигая кисть с полусогнутыми пальцами (не выпрямляя их) от пупка к периферии ("от се­бя") – рис. 27.

Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой боковой области живота. На поясницу справа прикладывается ладонь левой руки аналогично пальпации нисходящей части. Полусогнутыми пальцами правой руки, расположенными над ней перпендикулярно ее оси, делают кожную складку к пупку, далее погружают пальцы до задней стенки, не распуская складку в процессе выдохов; скольжение делают к периферии ("на себя").

Восходящие и нисходящие отделы ободочной кишки можно иногда паль­пировать в виде упругих гладких безболезненных цилиндров с ограничен­ной подвижностью.

Пальпация большой кривизны желудка. Предварительно определяют большую кривизну желудка одним из следующих (неточных) способов: "арифметической" (считается, что у здоровых людей она на 2-3 см. выше пупка); по шуму плеска перкуторной пальпацией; методом аускультативной перкуссии. Перкуторную пальпацию желудка проводят в положении больного лежа, натощак, предварительно дают выпить около 150 мл. воды. Нажимают ладонью левой руки на область мечевидного отростка и грудной клетки слева, чтобы частично вытеснить газовый пузырь из верхней части желуд­ка. Полусогнутыми пальцами правой руки наносят короткие толчки в под­ложечной области по белой линии живота, удаляясь от мечевидного от­ростка; шум плеска исчезает, когда кончается граница желудка. Можно наносить короткие толчки, продвигая снизу вверх до появления шума плеска. Метод аускультоперкуссии (аффрикации): от стетоскопа, пристав­ленного сразу под мечевидный отросток, по коже проводят кончиком паль­ца около белой линии живота слева; резкое ослабление звука трения ори­ентировочно указывает на границу желудка.

Для пальпации большой кривизны полусогнутые П-V пальцы правой ру­ки располагают над позвоночником чуть ниже обнаруженной указанными ме­тодами нижней границы желудка. При вдохе делается кожная складка к го­лове; погружение в процессе выдохов до задней стенки (до позвоночника) и далее скольжение в сторону ног. Большая кривизна желудка пальпирует­ся в 50-60% случаев в виде безболезненного эластичного валика, распо­лагающегося на позвоночнике и по бокам от него.

Привратник пальпируют в треугольнике, образованном нижним краем печени, срединной линией тела и перпендикулярной к ней линией, прове­денной от нее вправо на 3-4 см. выше пупка. Расположен привратник косо снизу вверх, слева направо, поэтому, согласно правилам глубокой паль­пации, скольжение пальпирующих пальцев направлено сверху вниз, слева направо. Как правило, привратник прощупать не удается, иногда он паль­пируется в виде тяжа с ограниченной до 2-3 см. подвижностью и периоди­чески (примерно через 40-50 сек.) меняющейся плотностью, вследствие его сокращения и расслабления.

Для пальпации поперечно-ободочной кишки полусогнутые пальцы обеих рук располагают на 2-3 см. ниже большой кривизны желудка по краям пря­мой мышцы живота (билатеральная пальпация). Далее складку, погружение, скольжение делают аналогично пальпации большой кривизны желудка. Попе­речная часть ободочной кишки пальпируется в 60-70% случаев в виде ци­линдра умеренной плотности, безболезненного, диаметром 2.5-3 см., хо­рошо подвижна вверх и вниз.

Интерпретация результатов пальпации живота.

Пальпация печени. Перед пальпацией нижнего края печени можно предварительно определить его положение методом перкуссии. Для этого палец-плессиметр располагают перпендикулярно белой линии под реберной дугой справа на уровне пупка или ниже его и перкутируют средней (ти­хой), перкуссией по правой срединно-ключичной линии вверх от тимпанита до тупого звука. Нижний край пальца соответствует краю печени, который в норме не выходит из-под реберной дуги по указанной линии и латераль­нее ее. Для пальпации печени вначале левой рукой захватывают правую дугу так, чтобы большой палец сдавливал ее для ограничения экскурсии спереди, а четыре остальных сбоку и сзади. Правая рука кладется плашмя на живот ниже реберной дуги так, чтобы слегка согнутые пальцы были перпендикулярно краю печени. Смещают кожу немного в сторону ног, а за­тем во время выдоха больного постепенно не грубо проникают, не отрывая ладони от живота, пальцами вглубь и в сторону реберной дуги, формируя таким образом карман (слепой мешок), образуемый дубликатурой брюшной стенки. Просят больного сделать глубокий вдох, но руку не отпускают. Вследствие нарастающего при вдохе давления диафрагмы на печень нижний край ее заходит в искусственный карман, располагаясь над пальпирующими пальцами, а затем обходит их, выскальзывая из кармана. Следует оценить форму края печени (острый, закругленный), консистенцию, характер (гладкий, бугристый), наличие вырезок, болезненности, локализацию, смещение в сантиметрах относительно реберной дуги при ее увеличении.

При пальпации края увеличенной печени необходимо исключить опуще­ние печени, проперкутировав ее верхнюю границу. Для этого средней пер­куссией по срединно-ключичной линии перкутируют сверху вниз от ясного легочного звука до притупления; верхний край пальца соответствует верхнему краю относительной тупости печени, который у здоровых людей находится на уровне нижнего края V ребра

Нижний край печени у здоровых людей можно прощупать у реберной дуги примерно в 80% случаев. Это связано с тем, что во время глубокого вдоха у большинства людей край печени выходит на 1-2 см. из-под ребер­ной дуги и делается доступным пальпации; при обычном же дыхании, как уже говорилось, нижний край нормальной печени не определяется методом перкуссии ниже реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. При ощупывании край печени здоровых людей острый, мягкий, безболезненный.

Измерение размеров печени по Курлову М.Г. (смотри рисунок 31), опре­деляемых перкуссией, проводится по трем направлениям:

1. По правой срединноключичной линии от верхней границы относи­тельной печеночной тупости до нижнего края печени.

2. По срединной линии тела от мечевидного отростка до нижней гра­ницы печени.

3. От мечевидного отростка по левой реберной дуге до границы пе­ченочной тупости.

У здоровых людей указанные три размера печени составляют соот­ ветственно 9х8х7 («+», «-« 1-2 см.)

Пальпация желчного пузыря проводится (по тем же правилам, что и пальпация печени) в месте проекции дна желчного пузыря - у наружного края прямой мышцы справа сразу под реберной дугой или под краем печени при ее увеличении. В норме пузырь не прощупывается, так как он менее плотен, чем брюшная стенка. При увеличении пузыря, утолщении и уплот­нении его стенок (новообразования, переполнение камнями, водянка, эм­пиема) пузырь можно пропальпировать в виде грушевидного образования, смещаемого или ограниченного в подвижности.

Пальпация поджелудочной железы проводится в положении больного на спине. Прощупывание железы проводится натощак при пустом желудке, при необходимости назначают слабительное. Место ощупывания соответствует анатомическому расположению железы - 2-3 см. выше предварительно най­денной большой кривизны желудка у левого края прямой мышцы живота. При вдохе делается складка кожи к голове, в процессе выдоха погружение до задней стенки и далее скольжение в сторону ног. Железа у здоровых лиц, как правило, не пальпируется, но, по данным Н.Д. Стражеско, у 1% муж­чин и 4.7% женщин ее удается прощупать в виде поперечно расположенного цилиндра диаметром до 2 см., мягкого, безболезненного, неподвижного.