Антисептика и асептика

Антисептика — это различные (биологические, химические, физические, механические и др.) способы удаления, уничтожения или угнетения жизнедеятельности опасных для здоровья человека микроорганизмов в ране, на коже, в полостях и других местах с целью предупреждения инфицирования и лечения ран. В зависимости от характера противомикробных мероприятий различают микробную деконтаминацию объектов внешней среды (стерилизация, дезинфекция) и живых организмов (химиотерапия, антисептика).

В деятельности гинекологического стационара и операционного блока большое внимание уделяется стерилизации.

Стерилизация — это освобождение объектов внешней среды от различных микроорганизмов с помощью физических и химических способов (обеззараживание, обеспложивание). Технология стерилизации включает следующие этапы: дезинфекция, очистка материала, помещение его в контейнеры и стерилизаторы, собственно стерилизация, оценка ее эффективности и хранение стерильного материала. Различают стерилизацию паровую (водяным паром поддавлением), воздушную (горячим воздухом) и газовую (стерилизующим газом), химическую, лучевую (ионизирующим излучением, ультрафиолетовыми лучами).

Операционное белье и материал(салфетки, бинты, перчатки, шовный материал и др.) стерилизуются и хранятся в специальных коробках-барабанах (биксы Шиммельбуша). Крупные биксы бывают двух типов: без фильтра (с боковыми отверстиями, перекрывающимися металлической лентой-поясом с натяжным замком) и с фильтром (с отверстиями в дне и крышке коробки, перекрытыми текстильными фильтрами — мадеполам, фланель и др.).

Стерильность материалов в биксах без фильтров сохраняется до 2 суток, с фильтрами — до 10 суток. Для проверки качества стерилизации в бикс со стерилизуемым бельем закладывается стеклянный флакончик с порошком серы или амидопирина, плавящимся при температуре выше 120 °С. Если после стерилизации вещество расплавилось, то все предметы в биксе подверглись воздействию температуры не менее 120 °С. Есть и многие другие методы оценки.

Стерилизаторы бывают воздушные (с температурой от 100 до 200 °С, работающие в автоматическом или полуавтоматическом режимах) и паровые автоклавы (стерилизация при температуре от 115 °С до 135 °"С под давлением от 0,5 до 2 атм с продолжительностью от 20 до 60 мин). Работа со стерилизаторами выполняется специально обученным персоналом.

Стерилизация хирургических инструментов, шовного, перевязочного материала и операционного белья наряду с общими изложенными положениями имеет свои особенности.
Стерилизация хирургических инструментов проводится поэтапно: подготовка, укладка и собственно стерилизация.

Предоперационная подготовка предусматривает тщательную механическую очистку инструментов, шприцев, игл и удаление с них пирогенных веществ, а также уничтожение вирусов гепатита.

Неинфицированные инструменты моются проточной водой в течение 5 мин и замачиваются в теплых (до 50 °С) моющих растворах на 15—20 мин. Примерные составы моющих растворов: пергидроль 20 г, стиральный порошок 5 г, вода — 975 мл; 2,5% раствор перекиси водорода — 200 мл, стиральный порошок 5 г, вода — 775 мл. Инструменты моются в таком растворе ершиком и щетками, прополаскиваются теплой водой 5 мин и дистиллированной — 1 мин. Затем в суховоздушном стерилизаторе при температуре 85 °С высушиваются.

Инструменты, загрязненные гноем или кишечным содержимым, помещаются в эмалированные емкости с 0,1% раствором диоцида или 5% раствором лизола на 30 мин. Затем моются в этом же растворе щетками, ополаскиваются проточной водой и далее по изложенной методике для неинфицированных инструментов. Специальной обработке подвергаются инструменты, контактировавшие с анаэробной инфекцией (замочка на 1 ч в 6% растворе перекиси водорода с 0,5% раствором моющего средства, обмывание и кипячение в течение 90 мин, затем — по вышеизложенной методике.

Резиновые перчатки обрабатываются по одному из методов для инструментов, тщательно моются проточной водой и просушиваются на веревке. Перчатки, загрязненные гноем или кишечным содержимым, уничтожаются.

Для контроля полного удаления крови с предметов используется бензидиновая проба: на предмет наносится 3 капли 1% раствора бензидина и перекиси водорода. Появление сине-зеленой окраски указывает на оставшиеся следы крови, что требует повторной обработки.

Второй этап — это укладка и подготовка инструментов к стерилизации.

Непосредственно стерилизация (третий этап) проводится в сухожаровых шкафах-стерилизаторах.

В течение 30 мин инструменты на полках просушиваются при температуре 85 °С с открытыми дверцами шкафа, затем температура доводится до 180 °С и поддерживается автоматически в течение 1 часа. После отключения системы подогрева и снижения температуры до 70— 50 °С открываются дверцы стерилизатора, стерильным инструментом закрываются крышками металлические коробки с инструментами. Спустя 15—20 мин после полного охлаждения камера разгружается.

В автоклавах инструменты стерилизуются в течение 45 мин при 1,1 атм или 20 мин при 2 атм.
Стерилизация инструментов и оптических аппаратов (лапароскоп, цистоскоп) может быть проведена в спиртовом растворе хлоргексидина и первомуре.

Режущие инструменты стерилизуются в 96% этиловом спирте в течение 30 мин.

Хранятся стерильные инструменты в специальных комнатах. Стерильность сохраняется до 48 ч в биксах, если они не открываются, и до 3 суток, если инструменты находятся в специальных упаковках.

Стерилизация перевязочного материала и операционного белья также производится поэтапно.

К перевязочному материалу относятся салфетки, марлевые шарики, тампоны, турунды, биксы; к операционному белью — халаты, простыни, полотенца, маски, шапочки, бахилы.

После подготовки перевязочный материал и операционное белье укладываются в биксы или в полотняные мешки. Различают универсальную укладку биксов (для типичной операции — по поводу внематочной беременности), целенаправленную (для конкретной операции ~ гистерэктомии) и видовую (бикс с халатами, бикс с салфетками и т.д.).

После стерилизации срокхранения перевязочного материал а и белья в биксах — 48 ч, в мешках — 24 ч (если они не вскрывались).

Стерилизация шовного материала может быть проведена в заводских условиях гамма-излучением.

Ампулированные мотки кетгута, шелка, капрона и других нитей хранятся при комнатной температуре и используются при необходимости.

Льняные и хлопчатобумажные нити,лавсан, капрон стерилизуются в автоклаве.

Шелк, капрон, лавсан, хлопок стерилизуют также по методу Кохера.

Кетгут стерилизуют после обезжиривания (замачивание в эфире на 24 ч) по методам Клаудиуса (с использованием раствора Люголя и 96% раствора спирта), Губарева (раствора Люголя), Ситковского (в 2% растворе йодида калия) и др.

Контроль за стерильностью медицинских зданий осуществляется бактериологическими лабораториями лечебно-профилактических учреждений и санэпидслужбы.

С целью антисептики используются механические, физические, химические и биологические средства.

Механическая антисептика — это хирургическая обработка ран, вскрытие полостей абсцессов, промывание ран, полостей растворами (антисептиками).
Широко в оперативной гинекологии применяется физическая антисептика (дренирование ран и полостей, ультрафиолетовые, ультразвуковые и лазерные воздействия). Для дренирования используются перфорированные трубчатые дренажи из полихлорвинилового материала.

Дренирование может быть пассивным и активным (аспирационным, вакуумным).

Возможно сочетание марлевого тампона и дренажа (резиново-марлевый дренаж, дренаж по Микуличу). Из других физических факторов в оперативной гинекологии широко используются электрофорез различных антисептических средств, диадинамические токи, ультразвуковые и лазерные воздействия.

Химическая антисептика основывается на использовании химических средств для уничтожения или задержки развития микробов. Известны следующие способы применения химических антисептиков: местное применение, введение в ткани с помощью физиотерапевтических процедур (ионофорез), внутримышечное и внутривенное введение и т.д.

Широко используются следующие группы антисептиков:

• производные нитрофурана (фурацилин в водных растворах 1:5000, фурагин растворимый или солофур в виде 0,1 % раствора);
• окислители (перекись водорода в виде 3% раствора, гидроперит — комплексный препарат перекиси водорода и мочевины в виде 1%раствора, перманганат калия в виде 0,1% — 2% раствора);
• детергенты (хлоргексидин в растворах от 1400 до 1:1000);
• производные хиноксамина (диоксидин в виде 0,1 — 1 % растворов, хиноксидин в таблетках по 0,2 5);
• производные 5-нитроглидазола (метронидазол в таблетках внутрь и в растворах внутривенно, тринидазол в таблетках внутрь);
• сульфаниламидные препараты короткого (стрептоцид, сульфадимезин, этазол,уросульфан, этазол-натрий, сульфацил-натрий по 0,5—1,0 г 4—6 раз в сутки) и длительного (сульфадиметоксин, сульфапиридазин, сульфален, бактрим, или бисептол, — назначаются по специальным схемам) действия;
• соли тяжелых металлов (нитрат серебра), красители (бриллиантовый и метиленовый синий), кислоты (борная, салициловая и др.).
Особенно широкое распространение получили биологические антисептические средства:
• пенициллины (бензилпенициллин, полусинтетические пенициллины);
• цефалоспорины (цефалоридин, или цепорин, цефазолин, или кефзол, цефалексин, цефатоксим, или клафоран и др.);
• аминогликозиды (гентамицина сульфат, канамицин,тобрамицин, амикацин и др);
• тетрациклины (тетрациклин, окситетрациклина гидрат и гидрохлорид, метациклана гидрохлорид, или рондамицин, диоксициклина гидрохлорид, или вибрамицин и др.);
• макролиды (эритромицина фосфат), фузидин, линкомицина гидрохлорид и др.);
• протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, коллагеназа,террилитин, стрептокиназаидр.).

Антибактериальные средствадля длительного непрерывного воздействия используются в виде биологических антисептических тампонов (губчатая масса с тромбопластином, желатиной и антибактериальные препараты.

К группе биологических антисептических препаратов относятся иммунные средства:

• для активной иммунизации (анатоксин стафилококковый и столбнячный);
• для пассивной иммунизации (антистафилококковая гипериммунная плазма, антистафилококковый гаммаглобулин, противостолбнячный гаммаглобулин, противостолбнячная сыворотка, противогангренозная сыворотка);
• иммуностимуляторы (продигиозан, ликопид левамизол, или декарис, лизоцим, тимолин, тактивин).

Асептика — комплекс мероприятий, обеспечивающих соблюдение стерильности в процессе производства хирургической операции. К ним относятся: подготовка инструментальных столов, соблюдение и создание стерильности хирурга и больной на этапах подготовкикоперации,а также при подаче инструментов,аппаратов и материалов во время операции, соблюдение правил поведения в зонах особого режима.

Подготовка инструментальных столов осуществляется операционной сестрой. Обычно готовится большой и передвижной малый инструментальные столы. Они накрываются стерильными простынями в два слоя. На одном и другом раскладываются инструменты и стерильный материал по определенным схемам. Все это выполняется до начала операции. Если приходится ожидать начала операции, то инструментальные столы и руки операционной сестры закрываются стерильными салфетками.

Создание и соблюдение стерильности хирурга и больной на этапах подготовки к операции и в процессе ее выполнения осуществляется в определенной последовательности.

Подготовка хирурга к операции выполняется в предоперационной (переодевание в хирургический костюм-рубашку, брюки, шапочку, маску, бахилы и обработка рук принятым способом) и операционной (окончательная обработка рук и надевание стерильных перчаток).

Подготовка рук к операциипредусматривает механическую очистку кожи, уничтожение оставшихся на коже микробов и ее уплотнение с целью закрытия протоков сальных и потовых желез.

Существует множество способов подготовки рук:

• классические (по Альфельду, Фюрбринтеру, Спасокукоцкому— Кочергину и др.);
• ускоренные (в полевых условиях) (Бруна — 96% спиртом в течение 10 мин,3аблудовского — 5% раствором танина в 80— 96% спирте в течение 2—5 мин, Хайснера — 5% раствором йода в бензине, Церителя — смесью поливинилбутирола и 96% спирта);
• первомуром (смесью из муравьиной кислоты и перекиси водорода) в течение 1 мин после механической обработки в течение 1 мин;
• хлоргексидином биглюконатом (0,5% спиртовым раствором, приготовленным из 2 % водного раствора);
• различными другими антисептическими средствами по разработанным методикам.

Подготовка операционного поляв гинекологической практике означает подготовку живота или вульвы и окружающих ее поверхностей (бедер, промежности, лобка). Методы обработки кожи операционного поля развивались по тем же направлениям, что и методы обработки рук. Поэтому можно отметить классические приемы и обработку операционного поля современыми антисептиками.

Последние являются поверхностно-активными веществами, обладающими высокой бактерицидностью, хорошими смачивающими и моющими свойствами. В связи с этим они глубоко проникают в кожу и обеспечивают длительную ее асептичность. К таким антисептикам относятся: диоцид, дегмицид, асептол, новосепт, роккал и др. Предварительно производится механическая обработка кожи операционного поля — гигиенический душ с использованием щетки и моющих средств.

Правило при обработке кожи живота: от центра (области разреза) к периферии. Обработка мочеполовой области начинается с внутренней поверхности бедер и лобка. Половые органы обрабатываются начиная с передней спайки срамных губ по направлению к заднему проходу.

После обработки операционное поле обкладывается стерильными простынями (льняными или бумажными). Принцип обкладывания заключается в предупреждении контаминации рук хирурга во время операции от нестерильных частей тела больного и расположенных рядом предметов оборудования (операционного стола и др.).

После обкладывания операционного поля хирургу надеваются стерильные перчатки и производится окончательная обработка операционного поля — области разреза кожи.

Подача инструментов хирургу осуществляется непосредственно в руки, на операционный столик и сочетанием обоих методов.

Правила поведения всех присутствующих в операционном зале предусматривают соблюдение асептичности и благоприятного микроклимата в процессе операции.

АНТИСЕПТИКА — способ, предупреждающий заражение ран путем химического обеззараживания ран, а также соприкасающихся с ними тканей и полостей. При асептике в отличие от антисептики профилактическое обеззараживание предметов, соприкасающихся с раной, основано на применении физических методов. Строгоразграничить способы борьбы с инфекцией ран нельзя, так как они дополняют друг друга и комбинируются в самых разнообразных сочетаниях.

В настоящее время по профилактике и лечению ран имеется
комплекс мероприятий, составляющих единое целое (первичная обработка ран,
создание условий для физического оттока раневого содержимого, применение
антибиотиков и др.). В комплексе профилактических и лечебных антимикробных
мероприятий объединены механическая, химическая, биологическая и
профилактическая антисептика.

Механическая антисептика занимает основное место в
профилактике раневой инфекции. При всякой ране производят ее туалет, т. е.
бритье кожи вокруг раны, удаление пинцетом всех видимых инородных тел. Важно
привести окружность раны в такое состояние, чтобы возможность попадания
инфекции была минимальной. Метод иссечения раны в настоящее время является
наиболее биологически обоснованным и дает прекрасные результаты, если его
проводить методически, строго выполняя правила асептики и учитывая сроки,
прошедшие с момента травмы до поступления больного (6—12 ч) (см. Раны)

Физическая антисептика — один из важных методов лечения
ран. К физической антисептике относятся открытый метод лечения, высушивающие
порошки, высушивание при помощи ламп, аппаратов, тампоны, всасывающие
отделяемое, повязки, дренажи. Гигроскопическая марлевая повязка, обладающая
физическими свойствами капиллярности, всасывания, тампонада и дренирование
раны основаны на физических законах. Гипертонические растворы соли оказывают
бактерицидное действие, основанное на законах осмоса, диффузии жидкости,
направления тока из раны во всасывающую повязку.

Химическая а н тисе п.т и к а ран применяется при .
обработке кожи вокруг раны бензином, спиртом, эфиром, йодом, бриллиантовым
зеленым при подготовке рук хирурга и, наконец, при лечении ран и гнойных
процессов. Такое же распространение имеют. антисептические средства,
применяемые в мазях (мазь Вишневского) или в порошках, в эмульсиях (йодоформ
— глицериновая эмульсия и др.), в пастах. Широкое распространение как
лечебное и профилактическое средство получили антибиотики и
сульфаниламиды.

Биологическая антисептика. К биологическим антисептическим
препаратам относятся сыворотки, вакцины, которыми проводят лечение ряда
заболеваний.

Профилактическая антисептика — ряд воздействий,
направленных не только на ликвидацию имеющейся инфекции, но и на то, чтобы не
допустить ее развитие. Профилактическое введение при ранениях противостолбнячной
сыворотки, особенно активная иммунизация, является ярким примером успешного
применения профилактических методов борьбы с инфекцией. К этой же группе
относится применение противогангренозной сыворотки для профилактики гангрены
при загрязненных ранах. Метод профилактической антисептики получил широкое
распространение с введением сульфаниламидов а антибиотиков.

Антисептические средства. Анилиновые краски (бриллиантовый
зеленый и метиленовый синий) — 1—3% растворы для обработки небольших ран.

Борная кислота — 2—3% раствор или порошок при перевязках ран,
зараженных сииегнойной палочкой.

Д и о ц и д — антибактериальное и моющее средство.
Применяют для обработки рук (1 : 5000), стерилизация инструментов и перчаток
(1 : 1000).

Д и хлорид ртути (сулема) — для дезинфекции предметов
ухода, резиновых перчаток, эмалированных почкообразных лотков (1 : 1000).

Йод — в виде 5—10% спиртовой настойки для обеззараживания
рук хирурга, операционного поля; в кристаллах йод используют для стерилизации
кетгута по способу Ситковского.

Йодоформ — в виде порошка, масляной эмульсии при лечении
туберкулезных свищей, натечных абсцессов и т. д.

Йод и н о л —в виде 1% водного раствора для.промываний
гнойных ран и язв.

Ихтиол — применяется при воспалительных инфильтратах, в
свечах при геморрое и гнойных процессах в нижнем отделе прямой кишки.

Карболовая кислота — 2—3% раствор для дезинфекции
предметов ухода, обеззараживания резиновых дренажей, резиновых перчаток,
инструментов и т. д.

Лизол — при зловонных язвах и некрозах, для местных ванн.

Калия перманганат — в крепких (2—5%) растворах при лечении
гнойных ран, в слабых (0,01—0,1%) растворах для полоскания полости рта,
промывания мочевого пузыря, влагалищных спринцеваний.

Мазь Вишневского (ксероформ — 3 г, деготь — 3 г,
касторовое

масло — 100 мл) при лечении различных ран, особенно вяло
гранулирующих.

Перекись водорода — для механической и химической очистки
ран от гноя, для аэрации ран при газовой инфекции.

Пергидроль — концентрированный раствор перекиси водорода.

Бальзам Шостаковского — при лечении медленно заживающих
ран, при вялых, кровоточащих грануляциях в ранах, при гнойных язвах.

Риванол— для лечения ран и промываний (1 : 1000—1 : 500).
Салициловая кислота в виде присыпок при гангренозных язвах и
карбункулах.

Спирт винный (чаще 70% или 96%) — для стерилизации шелка,
режущих инструментов, для обработки _ру к.

Тройной раствор (карболовая кислота — 3 г, формалин — 20г,

сода — 15 г, вода — 1000 мл) — для стерилизации
инструментов, резиновых

перчаток и др.

Формалин — для дезинфекции резиновых перчаток, катетеров,
предметов хирургического обихода.

Фурацилин — в виде водных (1 : 5000), спиртовых (1 : 1500)
растворов и 0,2% мази при лечении гнойных ран.

Хлорамин—в виде 1—2% раствора, особенно при лечении рай, зараженных
анаэробами.

Цианид ртути основ и-о й — в растворах 1 : 5000—1 : 10 000
для промывания мочевого пузыря; в растворе 1 : 1000 — для стерилизации
оптических приборов.

Сульфаниламиды (стрептоцид, норсульфазол и др.) — при
лечении и для профилактики раневой инфекции внутрь, внутривенно, а также в
виде порошка для припудривания ран.

Антибиотики— вещества, вырабатываемые микробами и
плесневыми грибами, обладают способностью подавлять рост других микробов.

Антисептический материал. При операциях в тех областях,
где всегда имеется много гноеродных микробов, и при лечении сильно гноящихся
ран, применяют тампоны из пропитанной антисептическими веществами марли. Чаще
всего пользуются йодоформной марлей, которую легко можно приготовить,
погружая ее в раствор следующего состава: йодоформа 20 г, эфира 150 г, спирта
96% 450 мл. Когда материал хорошо пропитается этим раствором, его вынимают и
помещают в стерильные стеклянные банки с широким горлом, в которых и
сохраняют до употребления.