И заболеваниями опорно-двигательной системы.

Лекция N 2. Особенности обследования больных с повреждениями

Лекция №11

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

лекции по травматологии и ортопедии

Тема: Обследование пациентов травматологического профиля

1. Курс: 5 семестр: X

2. Продолжительность лекции: 2 часа

3. Контингент слушателей: студенты лечебного факультета

4. Учебная цель: подготовить студентов к практическим навыкам обследования пациентов травматологического профиля.

Студент должен:

Иметь представление об анатомических особенностях организма человека

Владеть терминологией,

Уметь произвести измерения всех углов при движении в крупных сегментах скелета,

Выполнить измерения относительной и абсолютной длины конечностей,

Уметь определять рентгенологические признаки повреждений,

Знать относительные и абсолютные признаки переломов

1. Иллюстративный материал и оснащение (мультимедийный проектор, ноутбук)

План лекции:

1. Введение

2. Особенности обследования пострадавших и больных с патологией ОДС при клинических, лабораторных, рентгенологических, биомеханических исследованиях.

3. Современная компьютерная рентген- и ЯМР-диагностика, артроэндоскопия, тепловидение, УЗИ-диагностика. Микробиологическая диагностика осложнений.

4. Принципы построения клинического диагноза в травматологии и ортопедии. Конструирование плана дигностики и лечения пострадавшего и больного с патологией опорно-двигательной системы.

5. Заключение.

Введение: В настоящее время разработаны и внедрены в медицинскую практику новейшие методы, с помощью которых могут быть исследованы структуры и функциональная деятельность органов и систем, а также всего организма человека в норме и патологии. Описание новых и модифицированных методов исследования, появление новых понятий и терминов привело к накоплению информации, практическое использование которой для специалиста стало весьма затруднительным.

Цель этой лекции - помочь Вам правильно ориентироваться в методах клинического и функционального исследования больного при травмах и заболеваниях опорно-двигательной системы, правильно интерпретировать специальную терминологию и результаты этих исследований.

Наряду с определением показаний необходимо установить последовательность тех или иных исследований, с тем, чтобы при минимальном объеме исследований получить максимум информации и не потерять столь необходимое время для своевременной помощи больному.

У травматологического больного при обследовании врачем должны быть получены сведения по следующим основным параметрам:

1. Каков механизм воздействия травмы на орган, органы, сегмент, на организм в целом и какие повреждения при данном механизме наиболее вероятны.

2. Какие конкретные морфологические повреждения имеют место.

3. Какие имеют место функциональные нарушения органов и систем.

4. Какие из найденных повреждений и функциональных нарушений имеют доминирующее значение в состоянии пострадавшего.

5. Провести ранжирование предполагаемых медицинских мероприятий по срочности, очередности и взаимного влияния.

У ортопедического больногодолжны быть получены сведения по следующим основным параметрам:

1. Какие морфофункциональные нарушения имеются у больного.

2. Начало, развитие и взаимообусловленность имеющихся клинико-функциональных нарушений ОДС.

3. Выяснить конкордантность или дискордантность найденных клинико-функциональных нарушений.

4. Установить целесообразность,последовательность и объем консервативного и хирургического лечения.

В.О.Маркс пишет:"Прекрасная оснащенность клиник современной аппаратурой,как это ни парадоксально звучит,привла к тому, что некоторые врачи стали считать возможным обходиться без полного клитнического обследования больного. Такой образ действий нельзя считать правтильным;он скорее является шагом назад,чем вперед."

Последовательность обследования больного:

СХЕМА ИСТОPИИ БОЛЕЗНИ

пpи заболеваниях и повpеждениях опоpно-двигательной системы

Фамилия,имя,отчество.

Возpаст,национальность,обpазование(нач.,сpед.,высш.)

Адpес:СССP,область,кpай,АССP ;pайон;насел.пункт,улица,дом,кваpтиpа.

Место pаботы больного:отpасль пpоизводства;отделение,цех; выполняе-

мая pабота или должность.

Дата тpавмы,год,час.

Поступил - час,число,месяц,год.

Тpавма(пpоизв.,бытовая,с.-х.-ая,умышленная,споpтивная,неизвестная).

Жалобы больного пpи поступлении

Начало и дальнейшее pазвитие болезненных явлений: механизм тpавмы (пpи огнестpельных pанениях - выяснить хаpактеp и вpемя появленияболей,огpаничение движений,появление повышенной темпеpатуpы, пеpенесенные заболевания, тpавмы, пpоф.заболевания, аллеpгические)

Данные обьективного исследования

1.Конституационные особенности(астеник,ноpмостеник, гипеpстеник, пикник)

2.Состояние больного(степень тяжести,активность и пp.)

Вокруг вертикальной оси - вращение кнаружи и кнутри.

Кроме того, имеются условные выражения (жаргон): локтевое и лучевое отведение, подошвенное и тыльное сгибание и пр., применяемые специалистами, но не являющиеся классическими. Техника измерений дывижений в суставах и документация: При измерении одна бранша угломера располагается по оси центрального сегмента, вторая - по оси периферического сегмента (для бедра и плеча проксимальный сегмент - туловище). Ось угломера совмещается с осью исследуемого движения.

Со шкалы транспортира считывается показания при исходном положении конечности, затем - при конечном. Большее вычитается из меньшего и заносится в историю болезни. Например, для локтекого сустава - исходное положение - 180 гр., максимальное сгибание - 40 гр.

Записывают:"Сгибание - 140 гр." (техника отсчета 180 гр.-40 гр.= 140 гр.).

Ограничение подвижности - контрактура (сгибательная, разгибательная, приводящая-отводящая, сгибательно-разгибаительная и пр.) по этиологии - десмогенная, рубцовая, артрогенная, сухожильная, антальгическая,комбинированная). Ригидность - амплитуда движений не превышает 5 гр. Анкилоз - полная неподвижность (костный,фиброзный).

Искусственная неподвижность (замыкание сустава хирургическое)- артродез.

Искусственное ограничение подвижности в суставе хирургическим путем - артрориз, с помощью фиксации сухожилий - тенодез.

Длина конечности - абсолютная (анатомическая) и относительная.

Укорочения соответственно - анатомическое, относительное (относительно соседнего сегмента), кроме того - функциональное (определяется подкладыванием деревянных клиньев до полной симметричности нагрузки на нижние конечности, с последующим измерением высоты подложенных клиньев) и проекционное (полная длинна кончности по прямой - предполагается выявление укорочение конечности из-за контрактур).

Спондилолиз - несращение или ложный сустав корня дужки позвонка.

Спондилолистез - соскальзывание одного позвонка с тела другого (вшележащего с нижележащего). Записывается:"спондилолистез 4-го поясничного позвонка" - значит, сместился 4 позвонок относительнор пятого.

Спондилез - оссификация по ходу продольных связок позвонков.

Спондилоартроз - к предыдущему добавляется морфологическая (и рентгенологическая) картина остеоартроза межпозвонковых сочленений (имеется в виду артроз между сочленяющимися суставными отростками).

Порядок исследования рентгенограммы:

1. Изображенная на рентгенгограмме область (сегмент), его проекция. Правило - всегда захватывают один из суставов, минимальное числе проекций - две (прямая и боковая). Могут быть еще и дополнительные специальные укладки.

2. Определяется непрерывность (или перерывы) кортикального слоя кости.

3. Определяется конгруентность (или инконгруентность) суставных поверхностей. Непараллельность - подвывих. Полная потеря контакта суставных поверхностей - вывих. Определение вывиха и подвывиха позвонков.

4. Структура кости - наличие зон деструкции, остеопороза, остеосклероза, костной атрофии и гипертрофии.

5. Состояние мягких тканей.

Кроме того, различают фистулографию, артропневмографию, вазографию или ангиографию (лимфо-,вено_, артериографию), пневмоэнценфалографию, пневмомиэлографию, томографию, компьютерную томографию, ЯМР-томографию.

Дуга Кальве, линия Шентона, схема Хильгенрайнера, ацетабулярный индекс. Триада Путти: скошенность крыши вертлужной впадины, высокое стояние и латеропозиция проксимального конца бедренной кости, позднее появление и гипоплазия ядра окостенения головки бедра.

Исследование видов смещения отломков:

dislokatio ad latum-смещение отломков по ширине dislokatio ad axin - смещение отломков по оси с углом, открытым..., равным 5-10-15-... гр.

dislokatio ad longitudinale-смещение отломков по длине на 1-2-3-... см.

dislokatio ad peripheria-смещение отломков по периферии кнаружи, кнутри...

Замедленная консолидация - запаздывание появления элементов костной мозоли или несращение перелома в обычные сроки.

Несращение перелома - прошел двойной срок, сращения нет, но нет и характерных рентгеновских признаков ложного сустава.

Ложный сустав - имеется закругление концов костных фрагментов и костные каналы закрыты "замыкательной пластинкой".

Симптом Тренделенбурга, симтом Маркса, треугольник Гютера.

Конкордантные и дискордантные деформации.

Секвестр - некротизированный участок кости. Более плотный на рентегнограмме.

Остеонекроз аваскулярный, асептический некроз - некроз кости в результате нарушенного кровоснабжения (при отсутствии инфекции).

Доминирующее повреждение - повреждение, на данном этапе определяющее,в основном, состояние,прогноз и хирургическую тактику

повреждение.

Пальпация синовиальной складки верхнего заворота колена определяется пальпацией выше и латеральнее (медиальнее) верхних контуров надколенника.

Синдром Гоффа - липоартрит коленного сустава - характеризуется гиперплазией синовиальной оболочки (диффузной) и увеличением тел Гоффа.

Симптом "переднего выдвижного ящика" определяется в положении больного на спине при фиксированной стопе при сгибании колена до 90 гр. путем насильственного выдвижения голени кпереди. Может подтверждаться "держанными" рентгенограммами.

Симптом "заднего выдвижного ящика"

Симптом медиальной нестабильности

Симптом латеральной нестабильности коленного сустава

Симптомы Байкова,Чаклина,Перельмана,Ланда при повреждениях мениска коленного сустава.

Симптомы Ларрея и Вернейля при переломе таза.

Симптом "прилипшей пятки" - m.iliopsoas.

Синдром "прадоксального дыхания" - несинхронные движения половин грудной клетки - одна половина расширяется - вдох, другая половина спадается - выдох. Воздух перекачивается из одной половины в другую. Внешнее дыхание становится неэффективным.

Функциональное исследование мышц: 5-4-3-2-1 балл. Критерии.

Линия bispinalis - линия, соединяющая spina iliaka anterior superior с обеих сторон.

Артроз.

Артрит.

Остеохондропатия.

Новообразовательный процесс "...ома"

Остеохондроз.

1. Литература (за последние 5 лет, в т.ч. адреса электронных ресурсов):

Основная:

1. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред Н.В. Корнилова: в 4 томах – СПб.: Гиппократ, 2004.

2. Ортопедия: Учебник для студентов медицинских вузов /под ред Г.П. Котельникова.- М.: Медицина, 2008.

3. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 512с.

Дополнительная:

1. Баскевич М.Я. «Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в современных модификациях и его место в лечение переломов», Тюмень 2000 г. / автореферат на соискание ученной степени д.м.н.

2. Бялик Е.И., Соколов В.А., Семенова М.Н. «Значение малоинвазивных способов остеосинтеза переломов длинных костей конечностей при раннем оперативном лечении пострадавших с сочетанной травмой», Московский НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва 2002 г.

3. Б.Р.Гельфанд, А.И.Ярошецкий, Д.Н. Проценко, Ю.Я.Романовский. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме. Вестник интенсивной терапии 2004, №1, с. 58-65.

4. Челноков А.Н., Виноградский А.Е., Ким А.П., Шлыков И.Л. «Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в лечении около- и внутрисуставных переломов», Уральский НИИ травматологии и ортопедии 2002 г.

5. Цибуляк Г.Н., «Лечение тяжелых и сочетанных повреждений» Спб., 1995г.

1. Подпись автора методической разработки.

Минасов Б.Ш.

Якупов Р.Р.

Билялов А.Р.