Вопрос №2. Стратегия и приоритеты развития здравоохранения.
Конкретные условия состояния общества диктуют способы решения проблем здравоохранения. Нет, вероятно, идеальной системы здравоохранения вне времени и пространства, конкретной политической и экономической ситуации. Развитие общества, науки и практики здравоохранения заставляет постоянно предпринимать попытки повысить эффективность системы здравоохранения страны, усовершенствовать его структуру, конкретизировать функции элементов системы здравоохранения, оптимизировать их взаимодействия не в идеальном пространстве, а в конкретной экономической системе. Общество определяет систему здравоохранения, механизм и технологии удовлетворения потребностей граждан в медицинской помощи, обеспечение этих потребностей необходимыми ресурсами.
Изменяющиеся общественные отношения создают условия для существования различных типов систем здравоохранения.
Современная социальная медицина выделяет три типа систем здравоохранения- государственную, страховую, частную.1 В ряду критериев такого разделения (собственность, право распоряжения ею, механизмы регулирования и управления системой) одним из важных является источник используемых здравоохранением финансовых ресурсов.
По этому признаку представляется возможным выделить еще и смешанную систему здравоохранения, использующую все возможные источники финансирования, предусмотренные существующей в обществе в каждый отдельный его период законодательной базой.
История не знает таких ситуаций, когда цели, которые ставит общество, были бы достижимы только за счет собственных его возможностей или внешних средств, имеющихся в данный момент. Здравоохранение в полной мере испытывает на себе подобное стечение обстоятельств, т.е. находится в постоянно изменяющейся проблемной ситуации. Осознание обществом тех проблем, которые возникают перед ним в сфере охраны здоровья, происходит далеко не сразу. Зачастую кажущаяся простота проблем здравоохранения при формулировании целей и задач отрасли упирается в недооценку как самих проблем, так и в переоценку тех возможностей, которые имеются у общества для их разрешения. Именно поэтому уже на стадии формулирования целей здравоохранения (проектирования системы здравоохранения) требуется тщательный отбор возможных составляющих (элементов), четкой их организации, способов управления ими, максимального ресурсов и факторов внешней среды.
Основным принципом построения любой системы здравоохранения являете сохранение равновесия трех главных составляющих: населения — потенциально?, потребителя медицинской помощи, медицинских учреждений и плательщиков оказанную медицинскую помощь.
Любая система здравоохранения имеет цель, которую можно с формулировать! как оказание населению доступной, качественно!! медицинской помощи, улучшел ние состояния здоровья общества в целом и каждого гражданина в отдельпости.
Государственная система здравоохранения с жестким административно экономическим управлением государственной собственностью на основные ресурсы, бюджетным финансированием, внутриведомственным контролем объема и качества медицинской помощи, патерналиста ческой моделью взаимоотношений работников здравоохранения и пациентов относительно стабильно работала до начала восьмидесятых годов.
Именно до тех пор удавалось осуществлять финансирование медицинских учреждений по смете расходов, 50% которой приходилось на статьи, связанные с заработной платой (самой низкой в стране) и затратами на лекарства, предметы медицинского назначения и хозяйственные нужды по государственным иенам (часто оказывающимися гораздо ниже, чем расходы на производство). Такое финансирование позволяло государству поддерживать иллюзию бесплатной (для всего населения) и доступной (далеко не для всего населения) медицинской помощи при затратах на нее значительно ниже, чем это требовалось на самом деле. Создалась к поддерживалась искусственная ситуация, позволявшая удовлетворять потребности здравоохранения при недостаточных ресурсах.
Следствием подобного состояния, явились процессы деформации элементов системы, обусловленные истощением ресурсов, особенно финансовых. Именно с этого периода стало сокращаться бюджетное финансирование здравоохранения, все более приобретая остаточный принцип, что проявилось в резком снижении мотивации медицинского персонала к труду и оттоку кадров (особенно среднего медицинского персонала) из медицинских учреждений. «Произошла дезориентация отрасли, связанная с несовершенством управления, избыточностью структур и полной финансовой неадекватностью, что и составляет суть глубокого кризиса в российской медико-социальной сфере» .
А.Ф. Финченко и В.И, Денисов, не отрицая достижений существовавшей системы (преемственности, общедоступности и профилактической направленности медицинской помощи), пришли к выводу, что «созданная на путях экстенсивного развития система здравоохранения становится все более затратной и менее эффективной»1
По мнению Н.А. Кравченко и К.К. Кузьмина, несовершенство системы распределения общественных фондов потребления, недостаточность средств на охрану здоровья и их несбалансированность с потребностью в медицинской помощи райках общей несбалансированности финансового и товарного обращения, привело к появлению и прогрессированию теневого рынка медицинских услуг. Объем нелегально предоставляемых медицинских услуг исчисляется двумя миллиардами рублей в год (данные 1991-1992 гг.), что вызывало стихийное перераспределение значительных денежных сумм.
В.З. Кучеренко характеризует систему отечественного здравоохранения советского периода как моносистему, трудно корректируемую, .малодинамичную, нечувствительную к изменяющимся условиям и потребностям пациентов.
Основные причины дезинтеграции системы таковы:
• остаточный принцип финансирования;
• нерациональное использование основных ресурсов (кадры, финансы, оборудор
вание); *
• недостаток современных медицинских технологий: '
• многообразие номенклатуры лечебных учреждений;
• снижение квалификации медицинского персонала догоспитального >тапа;
• сохранение тата тенденций развития здравоохранения как специализация
(особенно в амбулаторно-ппликлиническап службе) и централизация;
• снижение у медицинских работников мотивации к труду и систематическому
повышению квалификации, связанное с уравниловкой в оплате труда;
• падение трудовой и производственной дисциплины в коллективах медицинских
работников.'
Подобная характеристика подтверждается данными о состоянии здоровья населения России. Рост или снижение заболеваемости населения — главная оценка деятельности любой власти в области решения проблем здравоохранения и охраны здоровья населения.
Именно в конце 60-х гг. началось реформирование здравоохранения, с той или иной долей успеха завершившееся во многих странах к 90-м гг.
Накоплен определенный опыт решения задач, стоявших перед здравоохранением в любой стране (независимо от имеющей место системы здравоохранения), как сделать медицинскую помощь населению более доступной, более высокого качества при относительно небольших, но максимально эффективно используемых вложениях в здравоохранение.
Цель и задачи реформы. Создаваемая в России рыночная экономика поставила систему здравоохранения, основанную на распределительных экономических принципах, в ситуацию, когда ее дальнейшее функционирование чрезвычайно затруднено, а коренная реорганизация требует дополнительных ресурсов, которых нет вусловиях переходного периода.
Эти трудности создают неадекватную для решения проблем отрасли социально-психологическую ситуацию, при которой попытки изыскать и использовать новые источники финансовых и материальных ресурсов, создать структуры для их эффективного использования наталкиваются на сопротивление. Это дВя. зано с тем, что в силу множества объективных причин не может быть достигнут немедленный результат, а противодействие и искажение приводят к негативному результату.
Поэтому очевидны и задачи, которые необходимо решить в процессе реформирования здравоохранения:
• создание новой законодательной базы здравоохранения;
• разработка механизмов адаптации системы здравоохранения к работе в новых
условиях;
• приведение в соответствие механизмов взаимодействия здравоохранения с
экономикой страны;
• разработка механизмов финансового взаимодействия в здравоохранении;
• разработка и внедрение организационных принципов функционирования учреждений здравоохранения в новых условиях.
Пути реализации. На нынешнем этапе развития общества с целью поиска новых экономических условий существования российского здравоохранения из нескольких моделей законодательно взята за основу развития системы здравоохранения модель медицинского страхования.
Проходящая в российском здравоохранении реформа носит характер структурно-функционааыюй реорганизации отрасли. Создаваемая система здравоохранения имеет целью — организатор оказания качественной медицинской помощи, доступной населению страны, на основе фундаментальных преобразований Финансировании, с привлечением иных, помимо государственных, финансовых ресурсов (в том числе и финансовых средств населенияI, преобразовании правовых основ отрасли, направленных на демократишиию управления, внедрение современных медииинскш технологий, развитие конкуреииии, основанной на свободном выборе паииентомлечебно-профилактического учреждения и врача.