Аускультация сердца
Объективные методы исследования кардиологического пациента.
Вопрос 4. Разработка структуры канала
При определении структуры канала (длины и ширины) необходимо учитывать большое число факторов.
Общие рекомендации выбора канала
Учитываемые характеристики | Прямой канал | Косвенный канал | Особенности при условии реализации выбора | |
Короткий | Длинный | |||
а) характеристики покупателя | ||||
1.Многочисленные (b2b) | Принцип уменьше-ния числа конт-тактов играет важ-ную роль | |||
2 Высокая концент-рация | Низкие издержки на 1 контакт | |||
3 Крупные покупки (b2b,b2g) | _ | Издержки на уста-новление контактов быстро амортизируются | ||
4 Нерегулярные по-купки | Повышенные издержки при частых и малых покупках | |||
5.Операционные поставки | Наличие запасов вблизи точек продаж | |||
б)характеристики товара | ||||
1. Расходные продук-ты | Необходимость быстрой доставки | |||
2.Большие объёмы | Минимизация транс-портных операций | |||
3. Техники неслож-ные | Низкие требования по обслуживанию | |||
4.Нестандартные | _ | Товар должен быть. адаптирован специи-фическим потреби-телям | ||
5. Высокая ценность | _ | _ | Издержки на установление контак-тов быстро амортизи-руются | |
в) характеристики фирмы | ||||
1. Ограниченные фи-нансовые ресурсы | Сбытовые издержки пропорциональны объёму продаж | |||
2.Полный ассорти-мент | Фирма может пред-лагать полное обслу-живание | |||
3 Желателен хоро-ший контроль | Минимизация числа посредников | |||
4 Широкая извест-ность | Наибольший охват потребителей |
1 – наиболее подходит, 3 – наименее
Короткий канал распределения – когда, имеется 1 звено между производителем и потребителем (оптовый или розничный продавец)
Длинный канал распределения – несколько посредников.
План.
1. Аускультация:
1) систолический и диастолический тоны сердца;
2) третий и четвёртый тоны;
3) внутрисердечные шумы;
4) органические сердечные шумы;
5) функциональные сердечные шумы;
6) отличие функциональных шумов от органических;
7) внесердечные шумы;
2. Подсчёт пульса и определение его качества.
3. Измерение артериального давления.
Звуки, возникающие при сокращении сердца и колебании его структур, называют тонами сердца.
Аускультация проводится в положении больного стоя и лежа, при необходимости – на левом, правом боку, после физической нагрузки. I тон возникает вначале систолы, поэтому его называют систолическим. II тон возникает вначале диастолы, поэтому его называют диастолическим.
Ослабление обоих тонов: утолщение грудной клетки, эмфизема, поражение сердечной мышцы.
Усиление обоих тонов при похудании, у астеников, сморщивании легкого при повышении тонуса симпатической нервной системы, при тахикардии.
Большее диагностическое значение имеет изменение звучности только одного из тонов.
В норме 2 тон над аортой и легочной артерией должен быть одинаковым по силе. Усиление (акцент) 2 тона при сравнении звучности на клапанах аорты и легочной артерии. В норме разницы нет, при наличии акцента отмечается более сильное звучание 2 тона над аортой или легочной артерией. Акцент над аортой – повышение давления в большом круге кровообращения. Акцент над легочной артерией – при повышении давления в малом круге кровообращения.
III и IV тон возникают в связи с вибрацией стенки желудочков, низкочастотны и в норме у взрослых людей не слышны. При значительных изменениях миокарда становятся слышимыми – признак тяжелой сердечной недостаточности – «крик сердца о помощи». Называется «ритм галопа». Над сердцем выслушивается трехчленный ритм, напоминающий ритм скачущей галопом лошади.
Помимо тонов при аускультации сердца могут выслушиваться дополнительные звуки, называемые шумами.
По фазе сердечного цикла различают:
- систолические шумы – возникают в систолу между I и II тоном.
- диастолические шумы – возникают в диастолу между II и I тоном.
Клапаны сердца выслушиваются в порядке убывания частоты их поражения:
- митральный клапан – верхушка сердца.
- аортальный клапан – во II межреберье у правого края грудины.
- клапан легочной артерии – во II межреберье у левого края грудины.
- трикуспидальный клапан – у основания мечевидного отростка.
- Боткин предложил 5 точку для выслушивания аортального клапана – 3 межреберье слева у края грудины.