План лекции.

Лекция №4

Приведите примеры из деятельности известных компаний, когда неумение создать условия для кадровой элиты приводило к серьезным потрясениям для организации.

Разработайте опросник (анкету) для оценки инновационного климата организации, ориентируясь на материал темы 4.

Предложите, как организовать на предприятии реализацию этих методов (то есть, как будете оценивать прогресс проекта на примере, который надо придумать самостоятельно или привести в пример).

К теме 4 практики

- В управлении инновационными задачами применяются следующие методы:

· оценка прогресса проекта;

· перераспределение исследователей;

· контроль за расходованием ресурсов.

Сестринской процесс при гемолитической болезни новорожденных (ГБН)

1. Определение

2. Этиология

3. Патогенез

4. Клиническая картина

5. Диагностика. Лечение ГБН.

6. Роль медицинской сестры в выхаживании детей.

7. Профилактика и прогноз.

Сестринской процесс при гемолитической болезни новорожденных (ГБН)

Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) - заболевание, в основе которого лежит разрушение эритроцитов вследствие иммунологического конфликта крови матери и плода.

Этиология. Заболевание развивается при резус-несовмести­мости крови матери и плода или несоответствии по группам крови системы АВО, реже - по другим системам крови. Резус-конфликт возникает при беременности резус-отрицательной женщины ре­зус-положительным плодом.

АВО-иммуноконфликт наблюдается при О (I) группе крови у матери и А (П) или В (III) у плода.

Для рождения больного ребенка необходима предшествую­щая сенсибилизация матери.

Резус-отрицательная женщина мо­жет быть сенсибилизирована переливаниями крови (метод и время значения не имеют), предыдущими беременностями, в том числе и при их прерывании.

При развитии ГБН по системе АВО предыдущие беременно­сти не имеют значения, так как сенсибилизация женщины разви­вается еще до беременности, например при вакцинации.

Несоответствие крови плода и матери не всегда приводит к развитию заболевания. При нормально протекающей беременно­сти плацента выполняет барьерную функцию и непроницаема для антител.

Нарушение целостности плацентарного барьера при гестозах беременности и заболеваниях матери уже при первой беременности может привести к рождению ребенка с ГБН.

Патогенез. Резус-фактор, антиген А или В эритроцитов пло­да, попадая через плаценту в кровь матери, вызывают образова­ние антител.

Антитела проникают через плацентарный барьер и фиксируются на эритроцитах ребенка

Разрушение эритроцитов приводит к развитию гипербилирубинемии и ане­мии. Образовавшийся вследствие распада эритроцитов непрямой (свободный) билирубин (НЕ) в обычных условиях превращается в печени в прямой (связанный) билирубин и выделяется в ки­шечник.

Если скорость разрушения эритроцитов превышает спо­собность печени обезвреживать токсичный НБ, он накапливается в кровеносном русле и приводит к развитию желтухи.

НБ явля­ется нейротоксичным ядом и, достигая критического уровня (свыше 310-340 мкмоль/л у доношенных и свыше 200 мкмоль/л у недоношенных), проходит через гематоэнцефалический барьер и повреждает подкорковые ядра и кору головного мозга, что приводит к развитию билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи). Кроме того, он вызывает повреждение других органов: печени, сердца, легких.

Клиническая картина. Различают три формы заболевания:

· отечную (2%),

· желтушную (88%) и

· анемическую (10%).

Отечная форма - самая тяжелая. Плод погибает внутриут­робно или рождается недоношенным. Дети маложизнеспособны. Отмечаются выраженные отеки всех тканей, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. В серозных полостях выявляют скопление транссудата. Быстро присоединяются признаки сер­дечно-легочной недостаточности. Печень и селезенка резко увеличены, плотные

В анализе крови - значи­тельное снижение гемоглобина и эритроцитов. Плацента обычно увеличена, отечна.

Желтушная форма заболевания встречается наиболее часто. Основными ее симптомами являются ранняя желтуха, анемия, увеличение печени и селезенки, в тяжелых случаях - геморраги­ческий синдром и поражение ЦНС.

Желтуха появляется сразу после рождения или к концу первых суток. Она достигает мак­симума на 2-3-й день жизни.

Нарастание содержания билируби­на приводит к развитию симптомов билирубиновой интоксика­ции: вялости, сонливости, угнетению физиологических рефлек­сов, снижению тонуса мышц.

На 3-4-е сутки после рождения уровень билирубина может достигнуть критических цифр.

Появ­ляются симптомы ядерной желтухи: ригидность затылочных мышц, тонические судороги, напряжение большого родничка, пронзительный крик, симптом "заходящего солнца".

Иногда раз­виваются лихорадка центрального происхождения, расстройства дыхания и нарушения сердечной деятельности.

Моча ребенка окрашивается в интенсивный темный цвет, окраска стула не из­меняется.

Иногда к концу 1-й недели у больных может нарушиться вы­деление желчи в кишечник - развивается холестаз (синдром сгущения желчи). Кожа приобретает зеленоватый оттенок, кал обесцвечивается, моча темнеет, в крови повышается содержание прямого билирубина.

Анемическая форма по течению наиболее доброкачественная.

Клинически проявляется сразу после рождения или в течение 1- 3-й недель жизни. Отмечаются бледность кожных покровов, иногда с легкой истеричностью, небольшое увеличение печени, реже селезенки.

Дети вялые, плохо сосут грудь. В крови выявля­ется снижение гемоглобина и эритроцитов с увеличением незре­лых форм. Уровень билирубина повышен незначительно.

Диагностика. В настоящее время разработаны методы ан­тенатальной диагностики ГБН, при которых учитывают несо­вместимость крови по эритроцитарным антигенам, собирают анамнез матери (предшествующие прерывания беременнос­ти, выкидыши, рождение больных детей, гемотрансфузии без учета резус-фактора). Определяют в динамике титр противорезусных и групповых антител в крови беременной женщины, про­водят ультразвуковое сканирование и исследование околоплод­ных вод.

После рождения ребенка определяют группу крови и резус- принадлежность, при необходимости — билирубин в пуповинной крови и последующий почасовой его прирост, гемогло­бин пуповинной и периферической крови; выраженность имму­нологической реакции (пробу Кумбса, которая позволяет опре­делить эритроциты новорожденного, связанные с антителами);

выявляют ранние клинические симптомы заболевания.

Лечение. Направлено на борьбу с гипербилирубинемией, вы­ведение антител и ликвидацию анемии.

Различают лечение кон­сервативное и оперативное.

К основным методам консервативного лечения относятся:

· инфузионная терапия;

· препараты, снижающие темпы гемолиза (альфа-токоферол, АТФ, глюкоза),

· ускоряющие метаболизм и выведение билирубина (фенобарбитал),

· уменьшающие возмож­ность обратного всасывания из кишечника (карболен, агар-агар, холестирамин),

· фототерапия, основанная на фотохимическом окислении билирубина в поверхностных слоях кожи с образова­нием нетоксических продуктов. Фототерапию желательно про­водить в кувезах, чтобы обеспечить оптимальный режим темпе­ратуры и влажность окружающей среды. На глаза ребенка наде­вают светозащитные очки, половые органы закрывают светоне­проницаемой бумагой.

· Для лечения холестаза дают внутрь жел­чегонные средства (сульфат магния и аллохол).

К оперативному лечению относятся заменное переливание крови (ЗПК) и гемосорбция и плазмоферез.

ЗПК проводится при тяжелых фор­мах заболевания. Для него обычно используют резус-отрица­тельную кровь той же группы, что и кровь ребенка (из расчета 150 мл/кг). За время операции заменяется около 70% крови больного.

При выраженной анемии применяют эритроцитарную массу.

В случае АВО-несовместимости для ЗПК используют 0(1) группу крови или эритроцитарную массу 0(1) группы, а также сухую плазму, совместимую с группой крови ребенка. При не­обходимости заменное переливание крови повторяют.

Перед операцией сестра готовит оснащение, подогревает кровь, аспирирует содержимое желудка ребенка, делает очи­стительную клизму и пеленает его в стерильное белье, оставляя открытой переднюю стенку живота. Ребенка укладывают на под­готовленные грелки (или в кувез) и следят за температурой и ос­новными жизненными функциями. После операции дети подле­жат интенсивному наблюдению.

В случае желтушных форм ГБН могут использоваться гемосорбция и плазмаферез (удаление билирубина из крови или плазмы при пропускании их через сорбент).

В первые 3-5 дней новорожденных кормят сцеженным материнским моло­ком, так как физическая нагрузка может усилить гемолиз эрит­роцитов. Наличие антител в молоке не является противопоказа­нием к вскармливанию грудным молоком, поскольку в желудоч­но-кишечном тракте антитела разрушаются. Ребенка приклады­вают к груди после снижения содержания билирубина в крови и уменьшения желтухи.

Профилактика. Состоит из строгого учета резус-принадлеж­ности крови реципиента и донора при переливании крови, пре­дупреждения нежелательной беременности, широкого комплекса социальных мер охраны здоровья женщин.

Основным специфи­ческим методом профилактики является введение женщине с ре­зус-отрицательной кровью иммуноглобулина анти-D, тормозя­щего образование антител. Иммуноглобулин вводят после рож­дения здорового резус-положительного ребенка, а также после прерывания беременности.

При нарастании титра антител у беременной проводят детоксикационную, гормональную, антигистаминную терапию, на­значают витамины.

· Производится пересадка кожного лоскута от мужа с целью фиксации антител на антигенах трансплантата.

При угрожающем титре антител применяют УФО крови, гемосорбцию, плазмаферез, а также прерывание беременности.

Прогноз. После гемолитической желтухи у детей могут на­блюдаться разнообразные отклонения в психоневрологическом статусе. Среди детей, пораженных ГБН, выше общая заболевае­мость, чаще отмечаются неадекватные реакции на профилакти­ческие прививки, психовегетативные нарушения, хронические поражения гепатобилиарной системы.

Контрольные вопросы.

1. Назовите причины возникновения ГБН.

2. Какие формы ГБН встречаются?

3. Опишите желтушную форму ГБН.

4. Чем опасна ядерная желтуха?

5. Как можно диагностировать ГБН?

6. Назовите принципы лечения ГБН.

7. Какие профилактические мероприятия снижают риск ГБН?

8. Каков прогноз заболевания для ребенка?

9. Роль медицинской сестры в уходе за пациентами с ГБН.