Эндометриоз

Патология придатков матки

Фоновые:

ü нет

Предраковые:

ü все доброкачественные опухоли яичников (т.к. злокачественные опухоли развиваются на фоне доброкачественных)

Огромная классификация, но самая многочисленная группа - эпителиальные опухоли(серозные, муцинозные, эндометриоидные, светлоклеточные)

Не путать истинные опухоли и опухолевидные образования, которые возникают за счёт скопления жидкого содержимого и растяжения капсулы фолликула жёлтого тела и др. (нет пролиферирующих клеточных элементов в отличие от истинных опухолей)

Возникают из-за:

ü гормональных нарушений

ü эмбриональных зачатков

Осложнения:

ü перекрут

ü разрыв

ü нагноения

ü кровоизлияние в опухоль

ü переход в рак

Диагностика: анамнез, гормональные исследования, цитологические исследования, УЗИ, определение опухолевых маркёров, КТ, лапароскопия.

Патологический процесс, характеризующийся ростом и развитием ткани, идентичной по структуре и функциям с эндометрием, за пределами нормальной локализации слизистой оболочки матки.

Классификация:

1) генитальный эндометриоз

а) внутренний (тело матки, перешеек, интерстициальный отдел маточной трубы)

б) наружный (наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, яичники, маточные трубы, брюшина малого таза)

2) экстрагенитальный эндометриоз (мочевой пузырь, кишечник, послеоперационный рубец, передняя брюшная стенка, почки, лёгкие, конъюнктива и др.)

Теории возникновения:

1) теория эмбрионального происхождения (из остатков мюллеровых протоков или зародышевого материала из которого образовались полые органы)

2) имплантационная теория (элементы эндометрия заносятся в другие ткани и органы (теория ретроградной менструации)

3) метапластическая теория (мезотелий брюшины подвергается метаплазии)

4) аутоиммунная теория (выявление патологической активности поликлональных В-клеток, повышение уровня иммуноглобулинов)

И другие транспортные теории (лимфогенная, ятрогенная, гематогенная)

Классификация эндометриоза по локализации.

1. Генитальный - локализован во внутренних и наружных половых органах:

а) внутренний - тело матки, перешеек, интерстициальный отдел маточных труб;

б) наружный - наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза.

2. Экстрагенитальный - развитие эндометриоидных имплантатов в других органах и системах организма женщины.

По отношению к брюшине.

1)внутрибрюшной (перитонеальный) - яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза;

2)экстраперитонеальный - наружные половые органы, влага­лище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная об­ласть.

Клиническая картина.Перитонеальный эндомет­риоз характеризуется нарушениями менструальной функции (мено- и метроррагии), болями в нижних отделах живота и пояснич­ной области, диспареунией, чаще первичным бесплодием.

Больные с эндометриозом яичников чаще жалуются на посто­янные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живо­та с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, достигающие мак­симума накануне и во время менструации. При самопроизволь­ной перфорации стенки кисты и излитии ее содержимого в брюшную полость развивается картина острого живота, напоми­нающая внематочную беременность. Наблюдается прогресси­рующая альгоменорея, часто сопровождающаяся рвотой, голово­кружением, похолоданием конечностей и общей слабостью, что ведет к нарушению трудоспособности. Эндометриоидные кисты яичников всегда сопровождаются спаечным процессом в малом тазу, который может приводить к нарушению функции кишечни­ка и мочевого пузыря (запор, дизурические явления). Могут иметь место субфебрильная температура, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз. При бимануальном исследовании больных эндометриоидными кистами яичников определяются опухолевид­ные образования тугоэластической консистенции сбоку или по­зади от матки, ограниченные в подвижности за счет спаечного процесса, резко болезненные при пальпации, овоидной или округлой формы размерами до 8 - 10 см в диаметре.

Основным симптомом эндометриоза маточных труб являет­ся боль, которая усиливается во время менструации.

Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцовых связок чаще бывает вторичным при наличии эндометриоидных кист яичников или ретроцервикального эндомет­риоза. Характерны жалобы на боли внизу живота и в пояснице, иногда принимающие распирающий характер, беспокоящие при половом сношении. При влагалищном исследовании пальпация крестцово-маточных связок резко болезненна.

Экстраперитонеалышй эндометриоз встречается реже внутрибрюшного.

Ретроцервикалъный эндометриоз - мелкоузловые или инфильтративные разрастания у шейки матки в ректовагинальной клетчатке. Для него характерны сильнейшие упорные боли в об­ласти малого таза, которые иррадиируют во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые органы, часто в область бедра, усиливаются при половом сношении и акте дефекации, а также кровянистые мажущие выделения до и после менструации. При влагалищном исследовании в ретроцервикальной области пальпируются мелкобугристые, плотные, неподвижные, резко болезненные эндометриоидные образования различного размера. Тело матки нормальной величины, отклонено кзади. При распро­странении патологического процесса на прямую кишку пальпаторно определяется плотная, резко болезненная опухоль с неров­ной поверхностью.

Эндометриоз влагалища может быть первичным или являться следствием распространения ретроцервикального эндометриоза.

Эндометриоз наружных половых органов встречается редко, поражает большие половые губы, реже - малые половые губы и большие железы преддверия.

Экстрагенитальный эндометриоз может локализоваться в любом органе.

При эндометриозе кишечника больные жалуются на тупые ноющие боли в животе, совпадающие с менструациями, сопро­вождающиеся тошнотой и усилением перистальтики.

При эндометриозе мочевого пузыря во время менструаций отмечается учащенное болезненное мочеиспускание, при рас­пространении процесса в просвет мочевого пузыря - гематурия. При эндометриозе мочеточников может развиться их расшире­ние и гидронефроз.

Эндометриоз легких характеризуется рецидивирующим кро­вохарканьем, возникающим во время менструации. При эндо­метриозе тевры и диафрагмы развивается пневмо- и гематоракс.

Эндометриоз послеоперационного рубца и пупка проявляется образованием болезненных узлов, кожа над которыми приобре­тает багрово-синюшную или коричневую окраску, кровянистыми выделениями из них во время менструации.

В диагностике эндометриоза особую значимость приоб­ретают вспомогательные методы (определение маркеров эндо­метриоза, ультразвуковая диагностика, гистероскопия, кольпо­скопия, рентгенкомпьютерная томография, магнитно-резонансная томография, изучение гемодинамики органов малого таза с по­мощью ангиографии и доплерометрии, лапароскопия).

Различают оперативные и консервативные способы лече­ния эндометриоза. Последние делятся на гормональные и не­гормональные. Наилучшие результаты достигаются при комплекс­ной терапии эндометриоза и его комбинированном лечении.

Комплексная терапия больных эндометриозом должна преду­сматривать: прием высококалорийной пищи с ограничением ост­рых и пряных блюд; пребывание на свежем воздухе и лечебную гимнастику; исключение умственной, физической и эмоциональ­ной перегрузок; назначение седативных средств; иммунокоррекцию; витаминотерапию; удаление очагов эндометриоза; ликви­дацию воспалительных реакций и болевого синдрома; нормали­зацию функции эндокринной системы; улучшение гемодинамики органов малого таза; нормализацию функции полового аппарата; коррекцию неврологических нарушений; лечение сопутствую­щей патологии.

Выбор метода лечения зависит от возраста больной, семейно­го положения, заинтересованности в беременности, локализации эндометриоидного процесса, степени его распространения, тяже­сти клинического течения заболевания, характера и степени эн-докринно-иммунных нарушений, а также чувствительности тка­ни эндометриоидных очагов к гормональной терапии. Объем хи­рургического вмешательства определяется возрастом пациентки, состоянием ее репродуктивной функции, шейки матки и яични­ков. Молодым женщинам, заинтересованным в сохранении ре­продуктивной функции, производят органосохраняющие опера­ции.

Показания к хирургическому лечению внут­реннего эндометриоза: сочетание внутреннего эндометриоза тела матки с другими заболеваниями внутренних половых органов, требующими хирургического вмешательства; аденомиоз - эндо­метриоз, сопровождающийся гиперплазией миометрия; наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии; отсут­ствие положительного эффекта от консервативной терапии в те­чение трех месяцев.

Антиэндометриоидные препараты представляют собой анти­гормоны, угнетающие систему регуляции репродуктивной функ­ции на различных уровнях (от гипоталамуса до органов-мишеней) путем торможения биосинтеза эндогенных гормонов, нейтрализации влияния гормонов в системе циркулирующей крови с помощью специфических антител, блокады рецепторов клеток-мишеней. Для лечения генитального эндометриоза ис­пользуют следующие гормональные препараты: комбинирован­ные эстроген-гестагенные (оральные контрацептивы); прогестины (медроксипрогестерон, норгестрел, левоноргестрел); антиэс­трогены (тамоксифен)\ антипрогестины (гестринон); ингибито­ры гонадотропинов (даназол); агонисты гонадолиберина (зола-декс, синарел). Гормональные препараты также назначают при неполном удалении эндометриоидных гетеротопий и сохранении болевого синдрома.

Назначению гормональных средств должна предшествовать психотерапия. Прием седативных средств (препаратов брома, валерианы, травы пустырника) и малых транквилизаторов (тазепама) показан в конце II фазы цикла на протяжении 2-5 дней. Из ферментных препаратов используют лидазу, ронидазу, химотрипсин, химопсин в виде электрофореза, внутримышечно или подкожно. В комплексном лечении эндометриоза применяется витаминотерапия.

Компонентами комплексной терапии является использование радоновых вод, импульсного магнитного поля. После хирургиче­ского вмешательства рекомендуются: электрофорез йода и цин­ка, гальванизация шейно-лицевой области, ЛФК, гипербариче­ская оксигенация, йодобромные ванны и влагалищные орошения.

Профилактика эндометриоза заключается в предотвра­щении стрессовых ситуаций. Для предупреждения усиления рет­роградного забрасывания менструальной крови в органы брюш­ной полости и малого таза в дни менструаций необходимо отка­заться от чрезмерной физической нагрузки. Следует избегать внутриматочной контрацепции у молодых женщин с неблагопри­ятным в отношении эндометриоза семейным анамнезом. Шире использовать у женщин группы риска контрацептивные препара­ты. Необходимо вести борьбу с абортами, внутриматочные вме­шательства производить по строгим показаниям. Для профилак­тики эндометриоза шейки матки диатермохирургические вмеша­тельства с целью лечения эрозии рекомендуется проводить перед менструацией, а лазерное лечение или криодеструкцию - на 5 - 7-й день цикла. В случае возникновения атрезии шейки матки необходимо как можно раньше восстановить проходимость цер­викального канала.

Эрозия шейки матки — собирательный клинический термин, широко использующийся в практике акушер-гинеколога для обозначения различных гиперпластических и ретроградных изменений, появляющихся первично или вторично после истинной эрозии с дефектом многослойного плоского эпителия.

1) Истинная

2) Псевдоэрозия (туда же входит понятие врожденная)

Врожденная (псевдоэрозия) — эктопия (смещение) цилиндрического эпителия в области влагалища части шейки матки — самостоятельно исчезает в период после пубертации.

Истинная эрозия — повреждение плоского эпителия влагалищной части шейки матки вокруг наружного зева.

Имеются признаки воспалительного процесса, отечность, нарушение микроциркуляции.

Причины истинной эрозии:

1) воспалительные процессы вышерасположенных структур (эндометрий, эндоцервицит)

2) после термических, химических и механических воздействий.

Псевдоэрозия (эндоцервикоз) — замещение многослойного плоского эпителия — цилиндрическим (эктопия).

Стадии:

- прогрессирующая (разрастание железистых структур) — могут образоваться кисты, если нет оттока из железистых структур.

- стационарная (покоя)

- заживающая (отторжение цилиндрического эпителия) — опасны тем, что может быть атипия.

Дисплазия — выраженная пролиферация атипичного эпителия шейки матки с нарушением его «слоистости» без вовлечения в процесс стромы и поверхностного эпителия.

Происходит нарушение структур клеток:

1) полиморфизм (особенно ядра)

2) изменение ядерно-цитоплазматического состояния

3) вакуолизация (увеличение вакуолей)

4) митоз

Вначале поражается базальный слой, потом промежуточный, но не затрагивает поверхностного слоя.

3-и стадии:

1-ая стадия — гиперплазия и атипичность базального слоя до 1\3 толщины эпителия.

2-я стадия — от 1\3 до 2\3 эпителия

3-я стадия — свыше 2\3 (остался лишь нетронутый поверхностный слой)

Варианты течения:

- прогрессирующее течение

- стабилизация процесса

- регресс (выталкивание патологических клеток за счет роста нормального эпителия)

Пузырный занос

Пузырный занос - это заболевание хориона, сопровождаю­щееся увеличением ворсин и превращением их в гроздевидные образования из пузырьков размерами от чечевицы до винограда, заполненных светлой прозрачной жидкостью и соединенных ме­жду собой стебельками.

Полный пузырный занос развивается обычно в первые три месяца беременности и характеризуется перерождением всех ворсин хориона. При нем плод фактически не определяется, а в строме ворсин хориона уменьшено количество кровеносных со­судов или их вообще нет.

Неполный (частичный) пузырный занос развивается после 3 месяцев беременности. Патологический процес охватывает толь­ко часть плаценты. Ворсины ее отекают, развивается гипер­плазия части трофобласта с во­влечением в процесс только синцитиотрофобласта. Непо­врежденные ворсины выгля­дят нормально, сохранена их васкуляризация. Плод погибает, если затронуто более трети пла­центы.

Инвазивпый (деструирующий) пузырный занос чаще развивается на фоне полного Характеризуется сохранением плацентарной структуры ворсин, проник-
новением пузырьков в отпадающую слизистую, мышечную и се­розную оболочку матки, распространением по кровеносным и лимфатическим путям, попаданием в брюшную полость и пора­жением внутренних органов.

Клиническая картина характеризуется наличием признаков беременности. Обычно матка увеличена в размерах намного больше предполагаемого срока. На фоне аменореи по­являются кровянистые выделения из половых путей, которые мо­гут быть продолжительными, обильными и приводить к анемии. В случаях инвазивного пузырного заноса при повреждении ма­точных сосудов развиваются профузные кровотечения, требую­щие экстренных мероприятий. Продолжение кровянистых выде­лений из матки после удаления пузырного заноса является при­знаком хорионкарциномы. Даже в ранние сроки беременности развиваются симптомы позднего токсикоза беременных (гипертензия, отеки, альбуминурия). Характерным для пузырного зано­са является образование у 50 - 60 % больных текалютеиновых кист в яичниках, которые после удаления пузырного заноса под­вергаются обратному развитию в течение 2-3 месяцев.

При диагностике заболевание следует дифференциро­вать от самопроизвольного выкидыша, многоплодной и внема­точной беременности, многоводия, миомы матки, а также хори­онкарциномы. Диагноз ставится на основании клинических дан­ных, высоких уровней хорионического гонадотропина в моче (до 100 000 МЕ/сут) и крови, результатов ультразвукового исследо­вания. Окончательный диагноз устанавливается после гистоло­гического исследования соскоба из полости матки.

Лечение пузырного заноса заключается в хирургическом удалении содержимого матки с помощью кюретки или вакуумаспирации. При больших размерах матки и развившемся крово­течении приходится прибегать к опорожнению матки с помощью малого кесарева сечения. В случае инвазивного пузырного зано­са производят экстирпацию матки без придатков.

Проведение химиотерапии (дактгшомицин, метотрексат) показано при больших размерах матки, пролиферирующем пу­зырном заносе, наличии текалютеиновых кист размером более 6 см, выраженном токсикозе, возрасте больных старше 40 лет, а также при сохранении высокого уровня хорионического гонадо­тропина в моче и крови в течение 1 - 2 месяцев, повторном пу­зырном заносе. Химиотерапия является также профилактическим мероприятием по развитию хорионкарциномы.

Диспансерное наблюдение и предохранение от бе­ременности после пузырного заноса необходимы в течение 1 - 2 лет.

Хорионкарцинома (хорионэпителиома) - злокачественная опухоль, которая развивается из элементов трофобласта и синци­тия ворсин хориона, а также из зародышевых клеток женских и мужских гонад (редко). Поэтому выделяют первичную опухоль яичников (тератогенная хорионкарцинома) у девочек до половой зрелости и у небеременных женщин, развившуюся из тератобластомы, а также вторичную - из трофобласта плодного яйца. Хо­рионкарцинома в большинстве случаев развивается на фоне пу­зырного заноса, реже - после выкидыша, преждевременных и срочных родов. Если пузырный занос чаще отмечается у перво­родящих, то хорионкарцинома - у многорожавших. Обычно пер­вичный очаг развивается в матке и лишь иногда в трубах или яичниках.

По классификации ВОЗ, трофобластическая болезнь имеет четыре стадии: I стадия - поражение ограничено маткой, метастазов не имеется; II стадия - поражение распространяется за пределы матки, но ограничено половыми органами; III стадия -метастазирование в легкие; IV стадия - метастатическое пораже­ние других органов.

Клиническаякартина развивается через 3-4 месяца после окончания или прерывания беременности (за исключением тератогенной хорионкарциномы). Как правило, беременность протекает с какими-то осложнениями (пузырный занос, спонтан­ный выкидыш, внематочная беременность), и после нее сохра­няются кровянистые выделения из половых путей, не поддаю­щиеся терапии и приводящие к анемии, недомогание, боли внизу живота, головокружение, сердцебиение. Кровянистые выделения могут возникать из метастатических очагов в печени и кишечни­ке. При метастазах в легкие появляются кашель, кровохарканье, боли в груди. Вследствие некроза и инфицирования узлов хори­онкарциномы может развиться лихорадочное состояние.

Важным признаком хорионкарциномы являются бели, возни­кающие в начале болезни и имеющие серозный характер, а по мере распада опухоли - гнойный с гнилостным запахом. Местно в области первичного очага или метастазов определяются уплот­нения. Узлы во влагалище имеют округлую форму, сине-багровый цвет. Матка и молочные железы увеличены, яичники большие за счет текалютеиновых кист.

Диагноз хорионкарциномы ставится на основании анамне­за, клинических симптомов и вспомогательных методов исследо­вания.

Иммунологическими методами определяются хорионический гонадотропин и трофобластический –B-глобулин.

Рентгенологические исследования позволяют заподозрить и определить локализацию опухоли в матке, степень распростра­нения и метастазирования. При гистерографии отмечаются за­зубренность контуров и дефекты наполнения, свидетельствую­щие о наличии опухоли в матке. С помощью тазовой ангиогра­фии можно диагностировать не только субмукозные, как при гистерографии, но и другой локализации узлы хорионкарцино­мы. Рентгенография грудной клетки должна проводиться всем женщинам после пузырного заноса для выявления наиболее ран­них (легочных) метастазов.

Безопасные ультразвуковые исследования в значительной степени заменили рентгенологические методы. С их помощью удается определить локализацию и структуру очагов в различных органах, размеры яичников, в динамике оценить эффективность химиотерапии.

Заключительным этапом в диагностике хорионкарциномы яв­ляется гистологическое исследование соскобов из матки. По­следние могут быть получены и с помощью гистероскопии, ко­торая позволяет произвести визуальный осмотр и прицельную биопсию эндометрия.

Перспективным направлением в диагностике злокачествен­ных новообразований, в том числе и хорионкарциномы, является определение с помощью моноклональных антител и радиоимму­нологическими методами маркеров злокачественных опухолей (веществ, продуцируемых опухолями или индуцируемых злока­чественным ростом). У здоровых людей опухолевые маркеры не встречаются, у больных со злокачественными процессами они обнаруживаются в клетках опухоли, в крови и других жидкостях организма. К числу 100 % маркеров хорионэпителиомы относит­ся 3- хориогонин.

Лечение больных хорионкарциномой проводится с ис­пользованием лекарственных препаратов, хирургических вмеша­тельств и лучевой терапии. Хирургическое лечение в последнее время рекомендуется только по жизненным показаниям (угро­жающие кровотечения, септические состояния), при резистент­ности опухоли к химиотерапии, больших размерах матки и яич­ников. При этом осуществляется экстирпация матки с придатка­ми, ампутация матки, перевязка внутренних подвздошных арте­рий (как эффективный метод при кровотечении и технических трудностях выполнения радикального хирургического вмеша­тельства).

Наиболее эффективной признана химиотерапия, а также со­четание ее с хирургическим вмешательством. Как компонент комплексной терапии при наличии изолированных метастатиче­ских очагов (в легких, влагалище, головном мозге) и при резистент­ности опухоли к химиотерапии применяется лучевое лечение.

Диспансеризация больных хорионкарциномой прово­дится в течение всей жизни. Критериями эффективности лечения служат клинические данные и показатели уровней хорионическо­го гонадотропина (нормализация в крови и моче в течение 2 не­дель и более считается началом ремиссии). Полагают, что хи­миотерапия хорионкарциномы не влияет на хромосомный набор половых клеток матери, поэтому при стойкой ремиссии возмож­но продолжение выполнения репродуктивной функции через 2-3 года.

Лекция № 12

«Злокачественные заболевания женских половых органов.»

К злокачественным новообразованиям вульвы относятся: рак, злокачественная меланома, саркома.

Рак вульвы встречается в основном у женщин пожилого возраста и составляет 3 - 5 % всех злокачественных заболеваний гениталий. Развивается на фоне инволютивных дистрофических процессов. Важную роль в возникновении этой патологии игра­ют обменно-эндокринные нарушения и вирусная инфекция.

Классификация рака вульвы по стадиям:

0- преинвазивная карцинома.

I - опухоль до 2 см в диаметре, ограниченная вульвой. Регионарные метастазы не определяются.

II- опухоль более 2 см в диаметре, ограниченная вульвой. Регионарные метастазы не определяются.

IIIа - опухоль любого размера, распространяющаяся на влагалище и/или нижнюю греть уретры и/или анус. Регионарные метастазы не определяются.

IIIб - опухоль той же или меньшей степени распространения ео сметаемыми метастазами в пахово-бедренных лимфатических узлах.

IVa - опухоль распространяется на верхнюю часть уретры и/или мо­чевой пузырь, и/или прямую кишку, и/или кости таза. Регионарные ме­тастазы не определяю гея или смещаемые.

IVб - опухоль той же степени местного распространения С любыми вариантами регионарного метастазирования, в том чиеле е перемещае­мыми регионарными метастазами, или опухоль любой степени местного распространения с определяемыми отдаленными метастазами.

Классификация рака вульвы по системеTNM(1985):

Т - первичная опухоль

Tis - преинвазивный рак.

Т1 - одиночная опухоль, ограниченная вульвой, 2 см или менее в диаметре.

Т2 - одиночная или мулыицентрическая опухоль, ограниченная вульвой, более 2 см в диаметре.

ТЗ - опухоль любой величины с прорастанием во влагалище и/или нижнюю треть уретры, и/или промежность, и/или анус.

Т4 - опухоль любой величины, инфильтрирующая слизистую обо­лочку мочевого пузыря и/или верхнюю треть уретры, и/или слизистую оболочку прямой кишки, и/или фиксированная к костям таза.

N - регионарные (пахово-бедренные) лимфатические узлы

N0 - пахово-бедренные лимфатические узлы не пальпируются.

N1 - пахово-бедренные лимфатические узлы пальпируются, но не увеличены, подвижны (клинически не подозрительны на метастазы).

N2 - пахово-бедренные узлы пальпируются с одной или обеих сторон, увеличены, плотные, подвижные (клинически определяются метастазы).

N3 - пахово-бедренные узлы неподвижны или изъязвлены.

М - отдаленные метастазы

МО - нет признаков отдаленных метастазов.

Ml а - пальпируются увеличенные плотные, явно метастатические подвздошные лимфатические узлы.

Mlb - определяются другие отдаленные метастазы.

Клиническаякартина рака вульвы характеризуется многообразием симптомов и проявлений. Наиболее частыми симптомами являются: раздражение, зуд, воспалительные про­цессы, наличие опухолей и язв, увеличение пахово-бедренных лимфатических узлов, возникновение кондилом. Поражаются опухолью большие и малые половые губы, большие железы преддверия влагалища, клитор. Возможно тотальное поражение вульвы, которое характеризуется самым неблагоприятным тече­нием.

Сначала происходит регионарное метастазирование лимфо­генным путем (преимущественно в лимфатические узлы), затем отдаленное гематогенным путем.

Диагностика опухолей вульвы не представляет особых трудностей.

Лечение и прогноз злокачественных опухолей вульвы определяется стадией процесса, гистотипом опухоли и индиви­дуальными особенностями (возраст, экстрагенитальные заболе­вания и др.).

Ведущим в лечении является хирургический метод. Операция считается радикальной, когда наряду с вульвэктомией произво­дится лимфаденэктомия (пахово-бедренных и при необходимо­сти подвздошных узлов). При I стадии рака достаточно расши­ренной операции для излечения. При II и III стадии хирургиче­ское лечение сочетается с лучевой терапией, которая применяет­ся в пред- или послеоперационном периоде.

Основой профилактики злокачественных опухолей вульвы является своевременное лечение дистрофических процес­сов (иссечение пигментных пятен, кондилом и т. д.).

Рак влагалища - редкое заболевание гениталий, чаще встре­чается у женщин пожилого возраста. Отмечаются радиоиндуци-рованные формы рака влагалища (после лучевой терапии рака шейки или тела матки). Классификация рака влагалища осущест­вляется по стадиям, системе TNM и гистогенезу.

Клиническими симптомами рака влагалища являются: кровотечения, боли, бели, отек. На них и вспомогательных мето­дах исследования (УЗИ, кольпоскопия, цитология, гистология) основана диагностика.

Влечении рака влагалища используются полостное луче­вое облучение (предпочтительнее сочетанное), цитостатики (5-фторурацил), криодеструкция и лазерное воздействие (при преинвазивном раке). Оперативные вмешательства эффективны при локальных формах.

Рак шейки матки

Рак шейки матки - самое частое злокачественное заболева­ние женских половых органов (от 20 до 40 случаев на 100 ООО жен­ского населения). В группу риска рака шейки матки (Я. В. Бохман, 1989) следует относить всех женщин в возрасте от 20 лет и стар­ше, за исключением не живших половой жизнью и перенесших тотальную гистерэктомию. Совершенствование профилактиче­ской работы женских консультаций и смотровых кабинетов по­зволило уменьшить частоту этой патологии у женщин и повы­сить ее выявляемость на ранних стадиях.

Классификация патологических состояний шейки мат­ки представлена в п. 5.1.2.

Инвазивпый рак шейки матки, согласно клинико-анато-мической классификации, имеет четыре стадии (рис. 27):

I стадия - опухоль ограничена только шейкой матки.

II стадия, три варианта: а - опухоль распространяется на параметрий одной или обеих сторон (параметральный вариант); б -опухоль переходит на влагалище, не захватывая нижнюю треть
его (влагалищный вариант); в - опухоль захватывает и тело матки (маточный вариант).

IIIстадия, три варианта: а - опухоль паражает параметрий, переходя на стенки таза (параметральный вариант); б - опухоль доходит до нижней трети влагалища (влагалищный вариант); в -опухоль распространяется в виде изолированных очагов в малом тазу при отсутствии отдаленных метастазов (тазовый метастати­ческий вариант).

IV стадия, три варианта: а - опухоль поражает мочевой пу­зырь (мочепузырный вариант); б - опухоль поражает прямую кишку (ректальный вариант); в - опухоль переходит за пределы органов малого таза (отдаленный метастатический вариант).

зрелый (дифференцированный), незрелый (недифференцированный), переходный и смешанный. Соответственно он может переходить в плоскокле­точный ороговевающий, недифференцированный и низкодифференцированный инвазивный рак.

Микроинвазивный рак шейки матки - ранняя форма инва-зивного, поражение раковой опухолью слизистой до 1 см в диа­метре. Однако и при таких размерах опухоли могут выявляться лимфогенные метастазы. Микроинвазивный рак шейки матки может быть обнаружен на фоне дисплазии, преинвазивного рака и их сочетаний. Клиническая характеристика и исходы при мик-роинвазивном раке позволяют считать его формой, более близ­кой к преинвазивному раку, чем к инвазивному.

Клиническаякартина рака шейки матки характери­зуется вариабельностью: от почти бессимптомного течения до многочисленной симптоматики. Кровянистые выделения из по­ловых путей, «контактные кровотечения» не следует рассматри­вать как ранние симптомы. Они возникают при значительном распространении опухоли. Кровянистые выделения появляются раньше при экзофитных формах рака, когда опухоль растет на­ружу, что повышает вероятность механического ее повреждения. Болевой симптом нередко сопровождает раковое поражение шейки матки. Более частым симптомом считаются бели в связи с повышением секреторной активности шейки матки и влагалища. По мере распространения опухоли возникают симптомы, харак­теризующие нарушение функции смежных органов (мочевого пузыря, прямой кишки и др.).

Распространение опухоли происходит путем прорастания прилежащих тканей, лимфогенным, гематогенным путями. Чаще и раньше опухоль распространяется на параметральную клетчат­ку и регионарные лимфатические узлы. Из соседних органов ча­ще поражаются мочевой пузырь и прямая кишка. Метастазирование в отдаленные органы происходит в следующем порядке: печень, легкие, брюшина, кости, желудочно-кишечный тракт, почки, селезенка. В отдельных случаях метастазирование сопро­вождается клинической картиной общей инфекции (с повышени­ем температуры, выраженными изменениями в крови, характер­ными для инфекции, анемией). Непосредственной причиной смерти при раке шейки матки являются местная инфекция, пере­ходящая в сепсис, перитонит, уремия, тромбоз сосудов, анемия вследствие обильных кровотечений (рис. 29).

Диагностика рака шейки матки осуществляется в ос­новном с помощью вспомогательных методов исследования. Из последних наряду с клиническими данными и результатами осмотра широко используются следующие: цитология, кольпо-скопия во всех ее вариантах, УЗИ, гистология. Распространенность опухолевого процесса оценивается с помощью рентгенографии цервикального канала и полости матки, лимфографии, УЗИ, ангио­графии, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса.

Профилактика рака шейки матки основана прежде всего на выявлении и своевременном эффективном лечении фоновых и предраковых процессов шейки матки. С этой целью создаются спе­циальные программы, предусматри-

вающие организацию проведения про­филактических осмотров всех женщин и санитарно-просветительной работы в процессе их обследования, обеспечен­ность обследования с помощью специ­альных методов, повышение квалифи­кации и онкологической настороженно­сти акушерок и гинекологов, повыше­ние санитарной культуры населения.

Рис. 29. Рак шейки матки дования у гинеколога не реже 1 - 2 раз в
с распадом течение года.

Принципы лечения рака шейки матки. Выбор опреде­ляется прежде всего распространенностью процесса, гистотипи-ческими особенностями опухоли, возрастом женщины, состоя­нием менструальной и детородной функций.

Преинвазивиый рак должен быть тщательно дифференциро­ван с микроинвазивным. Есть разные мнения о тактике лечения рака insitu: от органосохраняющих операций до тотальной гис­терэктомии с придатками. У женщин детородного возраста мож­но считать оправданной конусовидную электроэксцизию шейки матки с тщательным гистологическим исследованием серийных срезов и последующим оптимальным диспансерным наблюдени­ем. Тотальная гистерэктомия с придатками может быть показана при карциноме insitu у женщин в перименопаузальный период.

Лечение микроинвазивного рака также может быть проведено по принципам лечения рака insitu. Допустима тактика щадящего лучевого и органосохраняющего оперативного лечения. Однако при этом должна быть полная уверенность клинициста и пато-морфолога в том, что в данном случае имеет место именно мик-роинвазивный рак. На практике широкое распространение полу­чила тенденция радикальных оперативных вмешательств, неред­ко с дополнительным дистанционным облучением.

Лечение инвазивного рака осуществляется хирургическими, лучевыми и комбинированными методами. Основой выбора ме­тода лечения является классификация рака шейки матки по ста­диям распространенности процесса и системе TNM. В ранних стадиях рака показаны хирургические и комбинированные мето­ды лечения. При запущенных стадиях проводится только лучевая терапия.

Хирургическое лечение включает ножевую или элек-троконизацию шейки матки, простую экстирпацию матки или операцию Вертгейма (расширенная экстирпация матки с придат­ками и удалением регионарных лимфатических узлов).

Лучевая терапия проводится по принципу дистанционного облучения и/или внутриполостной гамма-терапии.

Комбинированное лечение - это сочетание хирургического вме­шательства с лучевой терапией до или/и после операции. Предопе­рационная лучевая терапия проводится путем дистанционного или внутриполостного облучения, а также их сочетания.

По особым программам с учетом индивидуальных особенно­стей осуществляется лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки. При рецидивах рака используются хирургические вмеша­тельства, повторная лучевая и химиотерапия. Выживаемость (5 лет и более) больных, по данным разных авторов, при раке шейки матки I стадии составляет от 75 до 98 %, II стадии -60 - 85 %, III стадии - 40 - 60 %.

5.2.3. Злокачественные опухоли тела матки

К данной патологии относятся рак тела матки и саркома матки.

Рак тела матки встречается в 10 - 15 раз реже, чем рак шей­ки матки. Данная патология наблюдается преимущественно у женщин в возрасте после 50 лет, чаще болеют нерожавшие, не-беременевшие и не жившие половой жизнью женщины. Перво­степенная роль в развитии рака тела матки принадлежит гормо­нальным нарушениям, особенно в период перименопаузы.

КлассификацияракателаматкиFIGO (1977):

0 стадия - Са insitu (атипическая гиперплазия эндометрия).

1 стадия - рак ограничен телом матки: а - длина полости матки до 8 см, b - более 8 см.

IIстадия - рак поражает тело и шейку матки (обычно шеечный ка­нал), по не распространяется за пределы матки.

IIIстадия - рак распространяется за пределы матки, но ие за преде­лы малого таза.

IV стадия - рак распространяется за пределы малого таза и/или прорастает слизистую оболочку мочевого пузыря и прямой кишки: а - прорастание в мочевой пузырь и/или в прямую кишку, b - отдаленные метастазы.

Гистопатологические градации: G1 - высокодифференцированный железистый рак, G2 - умереннодифференцированный железистый рак, G3 - железисто-солидный или полностью недифференцированный же­лезистый рак.

Классификацияракателаматкипосистеме TNM(1985):

Т - первичная опухоль Tis - преинвазивная карцинома (Са insitu).

ТО - первичная опухоль не определяется (полностью удалена при кюретаже).

Т1 - карцинома ограничена телом матки: а - полость матки до 8 см, b - более 8 см.

Т2 - карцинома распространяется на шейку матки, но не за пределы матки.

ТЗ - карцинома распространяется за пределы матки, включая влага­лище, но остается в пределах малого таза.

Т4 - карцинома распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза.

N - регионарные лимфатические узлы таза

N0 - метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.

N1 - имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах таза.

Nx - недостаточно данных для опенки состояния регионарных лим­фатических узлов.

М - отдаленные метастазы

МО - нет признаков отдаленных метастазов.

Ml - имеются отдаленные метастазы.

Клиническаякартина характеризуется тремя основ­ными симптомами: кровотечениями, белями и болями. Бели при РТМ имеют характерные особенности. Вначале они скудные, се-розно-слизистые, затем с примесью крови. Скопление в матке белей сопровождается болевыми ощущениями, обусловленными растяжением стенки матки, особенно при выраженных изгибах ее между шейкой и телом. В запущенных случаях бели имеют вид «мясных помоев», отмечаются боли «ноющего», «грызуще­го» характера. В ранних стадиях рак тела матки может протекать бессимптомно. В то же время он часто развивается на фоне рака эндометрия, который почти всегда сопровождается нарушениями менструальной функции.

Диагностика рака тела матки затруднительна, поэтому данная патология часто диагностируется в запущенных стадиях. Основная роль в диагностике РТМ принадлежит вспомогатель­ным методам обследования: цитологическое исследование маз­ков из шейки матки и аспирата из полости матки; гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия и гистологическим исследо­ванием; определение маркеров рака. Степень распространения опухолевого процесса наряду с клиническими методами опреде­ляется с помощью УЗИ, лимфографии. Для выявления метаста­зов используются рентгенологические и ультразвуковые методы исследования смежных (параметрий, прямая кишка, мочевыводящий тракт) и отдаленных (легкие, кости, желудок) органов и тканей.

Профилактика рака матки заключается в устранении причин, способствующих его возникновению. Своевременная диагностика патологического течения перименопаузы, фоновых и предраковых состояний эндометрия и адекватная терапия -существенный момент профилактики рака тела матки. Важная роль в этом отводится профилактическим осмотрам женского населения с углубленным обследованием тех, кто относится к группе риска.

Лечение рака тела матки включает хирургические, луче­вые и гормональные методы. Выбор метода определяется лока­лизацией опухоли, ее гистотипом, степенью дифференцировки и распространенности (наличие метастазов).

Наиболее эффективным считается хирургическое или комби­нированное лечение, при котором выживаемость больных (5 лет и более) на 20 - 30 % больше, чем при сочетанной лучевой тера­пии. Последняя является методом выбора при невозможности выполнения радикальной операции или наличии противопоказа­ний (сопутствующих заболеваний).

Оперативное лечение в объеме экстирпации матки с придатками проводится при I стадии высокодифференцированного рака. При всех других видах независимо от стадии распро­страненности процесса показана расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма).

Лучевая терапия осуществляется с помощью аппликато­ров, введенных в полость матки, которые заполняются последо­вательно радиоактивными препаратами.

Комбинированное лечение проводится по различным модификациям: предоперационное внутриматочное облучение с последующей радикальной операцией, дистанционное и эндова-гинальное облучение в послеоперационном периоде.

Гормональная терапия считается патогенетически обос­нованной и перспективной. Используется сочетанное примене­ние прогестагенов (17-ОПК) и антиэстрогенов (тамоксифен, зитазониум, кломифена цитрат) - синтетических аналогов эстро­генов.

Лечение рецидивов рака тела матки проводится комбиниро­ванными приемами (хирургическое в сочетании с лучевым, гор­мональным и химиотерапией).

Химиотерапия осуществляется по различным схемам в виде полихимиотерапии (фторурацил, винкристина сульфат, циклофосфан).

Саркома матки - сравнительно редкое заболевание, встре­чается у женщин всех возрастов (20 - 80 лет). Это неэпителиаль­ная злокачественная опухоль матки, которая чаще всего развива­ется в быстрорастущей миоме. Появление саркомы связывается с вирусной инфекцией, а миома матки рассматривается как фактор риска саркомы.

Гистогенетическая классификация саркомы матки (Я. В. Бохман, 1982):

1. Лейомиосаркома (выделяется лейомиосаркома в миоме).

2. Эндометриальная стромальная саркома.

3. Карциносаркома (смешанная гомологическая мезодер-
мальная опухоль).

4. Смешанная (гетерологическая) мезодермальная опухоль.

5. Другие виды сарком (включая неклассифицированные).
Клинико-анатомическая классификация подобна таковой прираке тела матки.

Клиническаякартина саркомы напоминает таковую при миоме. Наиболее частым симптомом является маточное кро­вотечение. В более поздние (запущенные) сроки могут отмечать­ся повышение температуры тела, слабость, похудание, прогрес­сирующая анемия, не соответствующая кровотечениям. Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путями (в легкие, печень, кости и т. д.).

Диагностика саркомы матки имеет свои особенности. Эндометриальные и смешанные формы опухоли диагностируют­ся теми же методами, что и рак тела матки. Нередко данные гис­тероскопии, цитологическое и гистологическое исследования эн­дометрия не выявляют саркомы матки, и обнаруживается она лишь после удаления матки. Макроскопически можно заподоз­рить злокачественную опухоль при удалении миомы на разрезе узла (некрозы, кровоизлияния, отеки). Это является основанием для срочного гистологического исследования во время операции, что позволяет правильно поставить диагноз и выполнить опера­цию в должном объеме.

Лечение саркомы матки подобно таковому при раке тела матки, но имеет ряд особенностей. Хирургическое вмешательст­во при саркоме матки I - III стадий является основным методом, поскольку лучевая терапия менее эффективна. При лейомиосаркоме выполняется операция в объеме тотальной гистерэктомии с придатками и верхней третью влагалища. В последующем про­водятся химиотерапия (кармгаюмицина гидрохлорид, адриамиин) и дистанционное облучение. При всех других гистогенетических видах саркомы лечение выполняется в объеме расширен­ной экстирпации матки с придатками, проводится дистанционноеи внутриполостное облучение, химиотерапия. В связи с агрес­сивностью течения и низкой эффективностью лучевой терапии при саркоме матки прогноз более отягощен, чем при раке.

5.2.4. Злокачественные опухоли маточных труб

Злокачественные опухоли (рак, саркома) маточных труб яв­ляются наиболее редкими среди всех опухолей гениталий. Разви­ваются они у женщин, страдающих хроническими воспалитель­ными процессами, бесплодием и эндокринными заболеваниями. Опухоли обычно бывают односторонними, реже двухсторонни­ми. Клиническая картина подобна таковой при раке яичников (нарушения менструального цикла, боли, бели).

Диагностика затруднительна ввиду отсутствия специ­фических симптомов. Нередко опухоль обнаруживается случай­но при УЗИ или при операциях.

Лечение проводится комбинированное: хирургическое вмешательство, как при раке яичников (удаление матки с при­датками и резекция сальника), с последующим облучением или химиотерапией.