Ревмокардит
Клиническая картина
Проявления
Диагностические критерии
Лабораторные показатели активности ревматизма
(по Н. Б. Руденко и соавт., 1984, с дополн.)
| Показатель | Неактивная фаза | Активная фаза | ||
| 1 степень | II степень | III степень | ||
| Лейкоциты, 109/л | 6-7 | 8-10 | 10-12 | 12 и более |
| Особенности лейкоцитарной формулы | Нет | Нет | Нейтрофилез, моноцитоз, нерезко выраженные | Выражены нейтрофилез, моноцитоз, преходящая эозинофилия |
| СОЭ, мм/ч | До 10 | Периодически до 20 | 20-40 | 40 и выше |
| Фибриноген, г/л | До 4.0 | 4-5 | 5-6 | 7 и выше |
| Фибрин, мг/мл | 11-14 | 11-14 | 16-21 | 23-28 |
| Серомукоид, ед. оптич. плотности | 0.20 | 0.20-0.22 | 0.22-0.30 | Выше о. ЗО |
| Серомукоид, ммоль/л | 0.99-1.32 | 0.99-1.32 | 1.65-4.4 | 4.95-5.5 |
| Гексозы, г/л | 0.8-1.0 | 1-1.2 | 1.2-1.8 | Выше 1.8 |
| Сиаловые кислоты, ед. оптич. плотности | 0.20 | 0.20-0.25 | 0.25-0.30 | 0.35-0.50 |
| СРП | — | — или* | ++ | +++ или ++++ |
| б2-Глобулины, % | 6-10 | До 10 | 11.5-16 | 16-25 |
| г/л | До 0.08 | 0.08-0.12 | 0.12-0.15 | Выше 0.1 5 |
| г-Глобулины, % | 12-21 | До 19 | 21-23 | 23-25 |
| г/л | До 0.16 | 0.16-0.20 | 0.20-0.25 | Выше 0.25 |
| ТитрАСЛ-0 | 1:160-1:250 | 1:250-1:300 | 1:300-1:600 | 1:600-1:1200 |
| ТитрАСГ | 1:300 | 1:300 | Выше 1:300 | Выше 1:300 |
| ТитрАСК | 1:300 | 1:300 | Выше 1:300 | Выше 1:300 |
Диагностические критерии ревматизма, по данным ВОЗ (1988)
| Большие | Малые |
| Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные узелки | Клинические Предшествующие ревматическая лихорадка или ревматический порок сердца Артралгии Лихорадка Лабораторные Острые фазовые реакции — повышение СОЭ, лейкоцитоз, появление СРП, удлинение интервала Р-Q на ЭКГ |
| + | |
| Доказательства, подтверждающие предшествующую стрептококковую инфекцию (повышение титров АСЛ-О или других противострептококковых антител; выделение из зева стрептококка группы А; недавно перенесенная скарлатина) | |
| Диагностическое правило | |
| Наличие двух больших или одного большого и двух малых проявлений (критериев) и доказательств предшествующей стрептококковой инфекции подтверждает диагноз ревматизма | |
| Примечание: термин «предшествующая ревматическая лихорадка» идентичен терминам «предшествующая ревматическая атака», «ревматический анамнез» |
В типичных случаях ревматизм, особенно при первой атаке, начинается в школьном и подростковом возрасте спустя 1-2 недели после перенесенной острой или обострения хронической стрептококковой инфекции (ангины, фарингита). Затем болезнь вступает в «латентный» период (продолжительностью от 1 до 3 недель), характеризующийся бессимптомным течением или легким недомоганием, артралгиями, иногда субфебрильной температурой тела. В этом же периоде возможно увеличение СОЭ, нарастание Титров АСЛ-О, АСК, АСГ. Второй период болезни характеризуется выраженной клинической картиной, проявляется кардитом, полиартритом, другими симптомами и изменениями лабораторных показателей.
Ревмокардит - воспаление всех или отдельных слоев стенки сердца при ревматизме, является ведущим проявлением заболевания, обусловливающим тяжесть его течения и прогноз. Чаще всего имеет место одновременное поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит), иногда в сочетании с перикардитом (панкардит), возможно изолированное поражение миокарда (миокардит). В любом случае при ревмокардите поражается миокард и признаки миокардита доминируют в клинике ревмокардита, затушевывая симптомы эндокардита.
Диффузный миокардит характеризуется выраженной одышкой, сердцебиениями, перебоями и болями в области сердца, появлением кашля при физической нагрузке, в выраженных случаях возможны сердечная астма и отек легких. Общее состояние тяжелое, отмечаются ортопноэ, акроцианоз, увеличение объема живота, появление отеков на ногах. Пульс частый, нередко аритмичный. Границы сердца расширены, преимущественно влево, тоны приглушены, возможны ритм галопа, аритмия, систолический шум в области верхушки сердца, вначале неинтенсивного характера. При развитии застойных явлений в малом круге в нижних отделах легких прослушиваются мелкопузырчатые хрипы, крепитация, в большом круге увеличивается и становится болезненной печень, возможно появление асцита и отеков на ногах.
Очаговый миокардит проявляется неинтенсивными болями в области сердца, иногда ощущением перебоев. Общее состояние удовлетворительное. Границы сердца нормальные, тоны несколько приглушены, неинтенсивный систолический шум на верхушке. Недостаточности кровообращения нет.
Клиника ревматического эндокардита чрезвычайно бедна специфическими симптомами. Эндокардит всегда сочетается с миокардитом, проявления которого доминируют и определяют степень тяжести состояния больного. Распознать вначале проявление эндокардита очень трудно, поэтому пользуются термином «ревмокардит» (понимая под этим поражение миокарда и эндокарда) до окончательной диагностики эндокардита. Об эндокардите могут свидетельствовать следующие симптомы: более выраженная потливость, более выраженное и длительное повышение температуры тела, тромбоэмболический синдром, особый бархатный тембр I тона (Л. Ф. Дмитренко, 1921), усиление систолического шума в области верхушки сердца и появление диастолического шума в области верхушки сердца или аорты, что свидетельствует о формировании порока сердца. Надежным признаком перенесенного эндокардита является сформировавшийся порок сердца. «Порок сердца есть памятник угасшему эндокардиту» (С. Зимницкий).
Ревматический перикардит встречается редко.
Возвратный ревмокардит характеризуется, в основном, теми же симптомами, что первичные миокардит и эндокардит, но обычно эта симптоматика проявляется на фоне сформировавшегося порока сердца и возможно появление новых шумов, которых не было прежде, что свидетельствует о формировании новых пороков. Чаще ревмокардит имеет затяжное течение, нередки мерцательная аритмия и недостаточность кровообращения.
Различают 3 степени тяжести ревмокардита. Выраженный ревмокардит (тяжелая степень) характеризуется диффузным воспалением одной, двух или трех оболочек сердца (панкардит), симптомы ревмокардита выражены ярко, границы сердца значительно расширены, имеется недостаточность кровообращения. Умеренно выраженный ревмокардит (средней степени тяжести) в морфологическом отношении - многоочаговый. Клиника достаточно выражена, границы сердца расширены, недостаточности кровообращения нет. Слабо выраженный (легкая степень) ревмокардит преимущественно очаговый, клиника неяркая, границы сердца нормальные, декомпенсации нет.