ГОРМОНЫ

Эндокринная и нервная система регулирует все функции организма, поддерживая его гомеостаз. Кроме того, они ответственны за процессы дифференциации клеток и тканей, роста и созревания организма, а также за процессы сохранения вида (воспроизводство) и старения. Взаимосвязь нервной и эндокринной системы осуществляется преимущественно на уровне гипоталамуса имеют на своей поверхности рецепторы, чувствительные к нейромедиаторам (ацетилхолину, катехоламинам, ГАМК, гистамину). Нейромедиаторы, возбуждая свои рецепторы, приводят к освобождению гипоталамических нейропептидов (либеринов и статинов), регулирующих освобождение тропных гормонов из передней доли гипофиза. В свою очередь, тропные гормоны регулируют секрецию гормонов периферическими эндокринными железами. Увеличение или уменьшение концентрации гормонов эндокринных желез в крови по принципу обратной связи влияют на секрецию тропных гормонов. Функция желез, секретирующих гормоны, поддерживающих постоянство водно-солевого и углеводного обмена – минералкортикоиды, кальцитонин и паратгормон, инсулин, глюкагон – регулируется уменьшением водно-электролитного состава и уровнем глюкозы крови, а не тропными гормонами.

Гормоны – это биологически активные вещества, вырабатываются эндокринными железами и секретируются прямо в кровь (и специальными группами клеток в различных тканях). При недостаточности желез внутренней секреции обычно назначают гормональные препараты – так называемая заместительная терапия. Получают гормональные препараты синтетическим путем, а также из органов и мочи животных.

По химическому строению гормональные препараты относятся к следующим группам:

1) вещества белкового и пептидного строения – препараты гормонов гипоталамуса, гипофиза, паращитовидной и поджелудочной желез, кальцитонин;

2) производные аминокислот – препараты гормонов щитовидной железы;

3) стероидные соединения – препараты гормонов коры надпочечников и половых желез.

Первичное действие гормонов локализуется на уровне 1) цитоплазматических мембран или 2) внутриклеточно:

1) одни гормоны (из группы белков и пептидов) взаимодействуют со специфическими рецепторами, расположенными на наружной поверхности мембран

а) чаще всего гормоны стимулируют аденилатциклазу и повышают содержание внутри клетки цАМФ, а цАМФ активирует протеинкиназу, что влияет на течение различных интроцеллюлярных процессов. Относятся: кортикотропин, тиротропин, гонадотропные гормоны гипофиза, меланоцитстимулирующие гормоны, паратгормон, кальцитонин, глюкагон.

б) гормоны могут влиять на захват, высвобождение и внутриклеточное распределение ионов Са^{+ +}, который также может выступать в качестве «посредника» между рецептарами мембран и внутриклеточными процессами.

в) некоторые гормоны (белки и пептиды) действуют на мембранные рецептары, не связанные с аденилатциклазой (горм. роста, лактотропный гормон) другие какие-то посредники.

г) отдельные гормоны могут влиять на фосфатидилинозитольный цикл, повышая продукцию инозитолтрифосфата и диацилглицерола (горм. гипоталамуса, стимулирующий высвобождение гонадотропных гормонов, вазопрессин).

д) влияние гормонов на мембраны может проявляться в том, что они изменяют их проницаемость для других эндогенных веществ (например, инсулин способствует прохождению глюкозы внутрь клетки).

е) ряд гормонов, проникающих через мембрану клеток, действуют внутриклеточно (стероиды, гормоны щитовидной железы). Стероиды образуют комплекс с цитоплазматическими рецептарами и за тем транспортируются в ядро клетки, где и проявляются их основной эффект. В ядре клетки они активируют ДНК, иРНК, что приводит к индукции синтеза белка.

Гормоны гипоталамуса, регулирующие высвобождение гормонов гипофиза, и их препараты

Синтез и выделение гормонов гипоталамуса и аденогипофиза, регулируются принципу обратной связи. Проявляется это в том, что активность центров гипоталамуса и гипофиза зависит от концентрации циркулирующих в крови гормонов. Снижение содержания гормонов в крови стимулирует гипоталамо – гипофизарную систему, а повышение сопровождается угнетающим эффектом. Задняя доля, называемая нейрогипофизом, состоит из нервных окончаний и клеток, напоминающих глию. В ней содержатся два гормона: окситоцин и вазопрессин (ниже абзац – книжка стр. 382).

Гормоны гипофиза нашли применение в разных областях медицинской практики. В качестве лекарственных средств начинают использовать и некоторые гормоны, гипоталамуса, регулирующие секрецию гормонов передней доли гипофиза.

Образующийся в базофильных клетках передней доли гипофиза АКТГ является полипептидом (состоит из 39 аминокислот). Осуществлен его синтез АКТГ взаимодействует в коре надпочечников со специфическими рецептарами по внешней поверхности клеточной мембраны, стимулирует связанную с ними аденилатциклазу и повышает содержание в клетках у АМФ. Следовательно, это способствует превращению холестерина в кортикостероиды. АКТГ стимулирует главным образом продукцию глюкокортикоидов. Существенным отличием АКТГ является то, что при его непродолжительном действии не угнетается функция коры надпочечников, что обычно возникает при использовании кортикостероидов. Однако при длительном применении АКТГ возможно «истощение» надпочечников.

Кортикотропин получают из гипофизов убойного скота. Дозируют в ЕД. Вводят в/м и в/в, разрушается в ЖКТ. Применяют редко. Цель: диагностическая или стимулирующая (после длительного применения глюкокортикоидов). Смысл заключается в стимуляции клеток коры надпочечников и восстановлении продукции эндогенных кортикостероидов, которое угнетается глюкокортикоидами. Однако, длительное введение АКТГ подавляется освобождение гипоталамического гормона, стимулирующего в естественных условиях биосинтез и выделение АКТГ. Побочные эффекты отеки, повышение АД, катаболические действие. Кортикотропин вызывает образование антител. Поэтому в настоящее время пользуются его синтетическом аналогом – тетракозактрином козинтропин, синактен-депо), у которого иммуногенность ниже.

Ацидофильные клетки передней доли гипофиза продуцируются гормон роста (соматотропин). Химически – он белок из 191 аминокислоты.

Многие виды действия соматотропин гормона опосредуются через белковые факторы, образующиеся в печени (соматомедины) гормон роста стимулируют рост скелета и всего организма в целом. При его недостаточности карликовый рост. При его гиперсекреции до окончания роста и созревания возникает гигантизм, после прекращения акромегалия. Оказывает анаболическое действие (синтез белка преобладает над расходом). Очевидно, повышается транспорт аминокислот в клетку и актив синтез РНК задерживаются в организме фосфор, Са^{+ +}, Nа ⁺.

Гормон роста может вызвать гипергликемию. Активирует липолиз. В крови повышается содержание свободных жирных кислот. Гормон роста выделен в очищенном виде, исключен из номенклатуры, а также получен методом генной инженерии (сайзен, генотропин). Основные показания – карликовый рост, вводят парентерально. Синтезирован аналог – соматрем (включает дополнительный метионин). Из гипоталамуса выделен и синтезирован гормон, угнетающий освобождение гипофизом гормона роста – соматостатин (он также угнетает освобождение глюкагона). Осуществлен синтез соматостатина. Действует очень кратковременно (t_1/2 – 3-6 мин) и не обладает необходимой избирательностью действия. Синтетический аналог соматостатина – октреотид. Эффект сохраняется дольше (t_1/2~100 мин). Используется при акромегалии. Другой синтетический аналог – ланреотид. В/в, в/м 1 раз в 10-14 дней, еще более длительного действия. При акромегалии используется дофаминомиметик бромокриптин, который угнетает избыточную продукцию гормона роста.

Тиреотропный гормон стимулирует секрецию гормонов щитовидной железы. Он влияет на поглощение йода щитовидной железой, синтез гормонов этой железой, повышает васкуляризацию щитовидной железы и вызывает гипертрофию и гиперплазию клетки. Для практического применения выпускается препарат тиротропин, представляющий собой очищенный экстракт передней доли гипофиза убойного скота. Активность в ЕД. Применяется в сочетании с препаратами гормонов щитовидной железы при недостаточности щитовидной железы, а также для дифференциальной диагностики микседемы, определяют связана ли микседема с первичным поражением щитовидной железы или с недостаточностью гипофиза. Вводят в/в, п/к или в/м. Выделен гипоталамический гормон, стимулирующий высвобождение тиреотропного гормона и осуществлен его синтез. Соответствующий препарат назван рифатироином, используется с диагностической целью (для выяснения, с чем связано возникновение патологии щитовидной железы: с патологией гипоталамуса или гипофиза).

Передней долей гипофиза выделяется ряд гонадотропных гормонов. Половой специфичностью они не обладают.

Фолликулостимулирующий гормон стимулирует в яичниках развитие фолликулов и синтез эстрогенов, а в семенниках – развитие семенных канальцев и сперматогенез. Препарат гормона – гонадотропин менопаузный, выделяют его из мочи женщин в менопаузе. Применяют при недоразвитии фолликулов, недостаточности эстрогенов, гипогонадизме гипоталамо-гипофизарного генеза у мужчин. Вводят в/м.

Лютеинизирующий гормон – способствует в яичниках овуляции и превращению фолликулов в желтые тела, а также стимулирует образование и освобождение прогестерона и эстрогенов. В семенниках он стимулирует развитие интерстициальных клеток Лейдига и выработку ими тестостерона.

Препарат – гонадотропин хорионический, продуцируется плацентой, получают из мочи беременных женщин. Женщинам назначают при нарушении менструального цикла, при некоторых видах бесплодия, мужчинам – при явлениях полового инфантилизма, при крипторхизме. Вводят в/м.

Из гипоталамуса выделен и синтезирован гормон, стимулирующий выделение гонадотропных гормонов – гонадорелин. Синтезированы и другие агонисты (леупролид, нафарелин). Характер влияния препаратов этой группы гонадорелина зависит от принципа дозирования. Если их вводить прерывисто, создавая волнообразный («пульсирующий») характер кривой концентрации, аналогичный тому, что наблюдается в физиологических условиях, возникает стимулирующий эффект. При создании стабильной концентрации этих препаратов в крови продукция гонадотропных гормонов гипофиза подавляется. Гонадорелин гидрохлорид используется для диагностики и лечения гипогонадизма. Леупролидацетат – для подавления секреции гонадотропных гормонов (при раке предстательной железы).

Синтезирован ингибитор секреции гонадотропных гормонов гипофиза – доназол. Является частичным агонистом, связывающимся с андрогенными, гестагенными и кортикостероидными рецепторами. Снижает функцию яичников и вызывает атрофию миометрия в матке. Применяют при эндометриозе, гинекомастии.

Лактотропный гормон стимулирует развитие молочных желез и лактацию. Продукция регулируется гипоталамусом. Препарат лактотропного гормона – лактин получают из гипофизов убойного скота. Назначают для повышения лактации в послеродовом периоде.

Меланоцитстимулирующие гормоны, продуцируемые у человека аденогипофизом, улучшают у человека остроту зрения, адаптацию к темноте. Связано это с их стимулирующим влиянием на чувствительные клетки сетчатки. Препарат интермедин получают из гипофизов убойного скота. Применяют в офтальмологии при дегенеративных поражениях сетчатки, гемералопии. Дозируют в ЕД. Применяют чаще путем закапывания в полость конъюнктивы.

В аденогипофизе выделены и другие гормоны. Липотропные гормоны представляют большой интерес, они мобилизуют жиры из депо.

Гормоны задней доли гипофиза – окситоцин и вазопрессин. Получены синтетическим путем. Основным эффектом окситоцина является его стимулирующее влияние на миометрий. Особенно чувствителен миометрий к окситоцину в последний период беременности и в течение нескольких дней после родов. Применяется для стимуляции родов и остановки послеродовых кровотечений, а также для стимуляции лактации. Синтетический аналог – дезаминоокситоцин, он устойчив к действию ферментов (в отличие от окситоцина) и действует длительнее. Применяют трансбуккально.

Вазопрессин взаимодействует со специфическими V-рецепторами. V₂-расположены в почках (дистальная часть нефрона), связаны с аденилатциклазой; V_1а – сосуды артериальные; V₁-тромбоциты (связаны с фосфатидилинозитольным циклом). Вазопрессин обладает двумя основными свойствами: 1) регулирует реабсорбцию воды в дистальной части нефрона; 2) оказывает стимулирующее влияние на гладкую мускулатуру.

Основной эффект – влияние на обмен воды. Увеличивая проницаемость дистальных канальцев и собирательных трубок (за счет взаимодействия с V₂-рецепторами), вазопрессин способствует реабсорбции воды. Влияние на гладкие мышцы сосудов проявляется при использовании вазопрессина в очень больших дозах. Повышение АД связано с прямым влиянием на рецепторы мышц артериол и капилляров. В больших дозах вазопрессин оказывает стимулирующее влияние на гладкие мышцы кишечника и повышает сократительную активность миометрия. Небеременная матка и матка в ранние сроки беременности более чувствительны к вазопрессину, чем к окситоцину. С увеличением срока беременности наблюдаются обратные соотношения: повышается эффективность окситоцина и снижается – вазопрессина. Вазопрессин повышает агрегацию тромбоцитов (влияние на V₁-рецепторы). Лекарственный препарат вазопрессин действует кратковременно (30 мин – 2 ч). Производные вазопрессина с более высокой антидиуретической активностью и ничтожным вазоконстрикторным действием (десмопрессин). Препарат с преимущественно вазопрессорным действием (фелипрессин). Основные показания – несахарный диабет. Используется вазопрессин (п/к, в/м; в ЕД), а также десмопрессин.

Щитовидная железа продуцирует гормоны L-тироксин (тетрайодтиронин) и L-трийодтиронин. Они депонируются в фолликулах железы в виде белка тиреоглобулина. Регулируется ТТГ гипофиза. Тироксин можно считать прогормоном (почти полностью связан с глобулином), т.к. в клетках он в основном превращается в трийодтиронин, который и связывается со специфическими рецепторами в ядрах клетки. Рецепторы обладают большим аффинитетом к трийодтиронину. Гормоны щитовидной железы оказывают стимулирующее влияние на обмен веществ. Основной обмен повышается, увеличивается потребление кислорода большинством тканей, повышается температура тела. Становится более интенсивным распад белков, жиров, снижается содержание холестерина, масса тела, тиреоидные гормоны усиливают эффекты адреналина, возникает тахикардия. Тиреоидные гормоны участвуют в регуляции роста и развития организма. Они влияют на формирование мозга, костной ткани и других органов и систем.

При их недостатке в детском возрасте – кретинизм. У взрослых дефицит гормонов проявляется угнетением обменных процессов, снижением умственной и физической работоспособности, апатией, отеком тканей, нарушением деятельности сердца – микседема. L-тироксина натриевую соль назначают внутрь, реже – в/в. Действие развивается постепенно и максимум через 8-10 дней. Продолжительность эффекта несколько недель.

Антитиреоидные средства

Йод хорошо всасывается из ЖКТ. Угнетает продукцию тиролиберина, а затем ТТГ гипофиза. Соответственно снижается продукция гормона щитовидной железы. Вызывает снижение обилие щитовидной железы (аналогичен по действие дийодтирозин).

Мерказолил. Нарушается синтез тироксина и трийдтиронина самой железы. Побочные эффекты: лейкопения и агранулоцитоз. Возможен «зобогенный» эффект. Он связан с повышением продукций ТТГ гипофиза (реакция на снижения концентраций циркулирующих в крови тиреоидных гормонов). Для предупреждения зобогенного эффекта – йод.

Кальцитонин продуцируется в щитовидной железе специальными клетками. Секреция кальцитонина зависит от содержания ионов кальция в крови. Кальцитонин участвует в регуляции обмена кальция. Основной его эффект – угнетение процесса декальцификация костей. Следствием этого является снижение % Са^{+ +} в крови. Но всасывание ионов Са^{+ +} из кишечника и выведение почками практически не влияет. Получен синтетический кальцитонин человека. Синтезированный кальцитонин лосося (миокальцик). По активности превосходит человечество в 30-40 раз и действует более продолжительно. Кальцитрин – из щитовидной железы свиней. Применяется: остреопороз, при длительном применении глюкокортикоидов.

Препарат паращитовидной железы – паратгормон. Его продукция определяется уровнем ионов Са^{+ +} в крови он вызывает декальцификацию костей и освобождение ионов Са⁺⁺ в крови, а также способствует всасыванию ионов Са⁺⁺ из ЖКТ. Стимулирующее влияние паратгормона на всасывание ионов кальция из кишечника связывают не с прямым его действием, а с повышенным образованием под его влиянием кальцитреола. Последний является наиболее активным метаболитом витамина D₃. Паратгормон повышает обратное всасывание ионов кальция в канальцах почек. В итоге содержание ионов кальция в крови повышается. Содержание в крови фосфатов снижается, т.к. понижается их обратное всасывание в канальцах почек. В медицинской практике паратиреоидин получают из паращитовидных желез убойного скота. Применяют при хроническом гипопаратиреозе, спазмофилии, вводят п/к, в/м. Используют дегидротахистерол.

Препараты гормонов поджелудочной железы.

В β-клетках островков Лангерганса синтезируется инсулин, обладающий выраженным гипогликемическим действием. α-клетки продуцируют глюкагон, вызывающий гипергликемию.

1.Средства заместительной терапии: препараты инсулина.

2.Средства, способствующие высвобождению эндогенного инсулина.

3.Средства, способствующие поступлению глюкозы в ткани и повышающие гликолиз: бигуаниды.

4.Средства, угнетающие всасывание глюкозы в тонком кишечнике: (ингибиторы α-глюкозидазы) акарбоза.

В качестве лекарственного препарата применяют инсулин, полученный из поджелудочных желез убойного скота (свиной и бычий инсулин), и препараты инсулина человека. Дозируют в ЕД. Секреция инсулина зависит от ионов кальция. Запускает этот механизм глюкоза. Проникая в β-клетки, глюкоза метаболизируется и способствует повышению внутриклеточного содержания АТФ → блокирует АТФ-зависимые калиевые каналы → деполяризация мембраны. Последнее способствует вхождению в β-клетки ионов кальция (через открывающиеся потенциалзависимые Са-каналы) и высвобождению инсулина путем экзоцитоза. Считают, что инсулин взаимодействует со специфическими рецепторами на поверхности клеток, состоящими из двух α- β-субъединиц, связанных с дисульфидными мостиками. Образующийся комплекс инсулин + рецептор посредством эндоцитоза поступает внутрь клетки, где освобождающийся инсулин оказывает свое действие.

Инсулин активирует транспорт глюкозы через клеточные мембраны и ее утилизацию периферическими тканями (мышцами, жировой тканью). Возрастает гликогеногенез (активирует фермент гликогенсинтетазу). В печени и скелетных мышцах снижает гликогенолиз. Угнетает превращение аминокислот в глюкозу, стимулирует синтез белков. Способствует депонированию триглицеридов в жировой ткани. Применение инсулина при сахарном диабете приводит к снижению уровня сахара в крови и накоплению в тканях гликогена. Следствием нормализации углеводного обмена является нормализация белкового и жирового обменов (в крови и моче перестают определяться кетоновые тела – ацетон, ацетоуксусная кислота). Прекращается исхудание, связанное с распадом жиров и интенсивным превращением белков в глюкозу. Инсулин для инъекций не лишен недостатков: кратковременность действия (4-6 ч), инактивируется в печени инсулиназой. Чувствительность к инсулину варьирует в довольно широких пределах. Резистентность может быть связана с уменьшением числа рецепторов, снижением их аффинитета и другими причинами. Выработкой к инсулину антител.

Гипогликемические средства, эффективные при приеме внутрь

I.Производные сольфонилмочевины

1. I поколения: бутамид (снят), букарбан, карбутамид хлорпропамид.

2.II поколения: хлорпропамид, глибенкламид, глипизид, гликлозид.

II.Производные бигуанида, метформин, буформин.

Производные сульфонилмочевины

↓

Блок АТФ-зависимых К⁺-каналов β-клеток островков Ленгерганса

↓

Деполяризация мембран β-клеток

↓

Открывание потенциалзависимых Са²⁺-каналов β-клеток

↓

Вхождение Са²⁺ внутрь β-клеток

↓

Выделение инсулина

Также эти производные повышают стимулирующее влияние инсулина на транспорт глюкозы в клетки (жировые, мышечные).

Один из первых препаратов этой группы является бутамид. Хорошо всасывается при энтеральном введении, в/в; максимальный процент определяется через 3-4 ч. В крови связывается с белками плазмы. Эффект сохраняется 12 часов. Хлорпропамид отличается от бутамида более высокой активностью и более длительным действием. Если % бутамида в плазме крови снижается на 50 % за 4-5 ч, то хлорпропамида – за 32-35 ч.

Также к производным сульфонилмочевины относится гликлазид. Вызывает выраженное снижение содержания глюкозы в крови и укорачивает время от момента приема пищи до начала секреции инсулина. Препарат интересен и тем, что оказывает также положительное влияние на микроциркуляцию, он снижает агрегацию и адгезию тромбоцитов, повышает сосудистую фибринолитическую активность и оказывает нормализующее влияние на проницаемость сосудистой стенки. Не приводит к увеличению массы тела. Применяют при диабете средней и легкой степени тяжести (после 40-45 лет).

Производные бигуанидов – способствуют поглощению глюкозы мышцами, но это не приводит к образованию гликогена. В мышцах накапливается молочная кислота. Глюконеогенез в печени эти препараты угнетают. Есть данные, что они задерживают всасывание углеводов в кишечнике. У буформина отмечено нормализующее влияние на обмен белков, выравнивается отрицательный азотистый баланс (анаболическое действие). При ожирении масса тела больных снижается (тормозится липогенез).

Дозируют гипогликемические средства по изменению содержания сахара в крови и моче. Для каждого больного следует подбирать индивидуальную дозу, в которой препарат при систематическом применении обеспечивает стойкое снижение содержание глюкозы в крови до необходимого уровня. Назначение средств необходимо сочетать с рациональной диетой с ограниченным содержанием углеводов. Основное осложнение – гипогликемия.

Акарбоза – задерживает всасывание в кишечнике углеводов (кроме лактозы), т.к. ингибируется фермент α-глюкозидаза. Избыточное количество непереваренных углеводов поступает в толстый кишечник, где под влиянием микроорганизмов происходит их расщепление с образованием газов. Метеоризм у 20-30% пациентов. При монотерапии акарбозой выраженной гипогликемии не возникает.

Гормон поджелудочной железы глюкагон действует кратковременно, быстро разрушается. Влияние глюкагона на углеводный обмен проявляется гипергликемией. Стимулируется (действие глюкагона основано на его способности взаимодействовать со специальными рецепторами, связанными с G₅-белками) аденилатциелаза и повышается содержание цАМФ, это ведет к активации фосфорилазы и угнетению гликогенсинтетазы. Освобождение глюкозы из печени возрастает. Повышается гликонеогенез – синтез глюкозы из неуглеводных прекурзоров (лактата, пирувата, ряда аминокислот и др.).

Основные эффекты глюкагона: положительное инотропное действие, тахикардия, облегчение атриовентрикулярной проводимости, повышает сократительную активность миокарда, повышает высвобождение адреналина из мозгового вещества надпочечников, стимулирует секрецию гормона роста.

Препараты инсулина

Инсулин для медицинского применения получают из поджелудочных желез свиней и крупного рогатого скота. В последнее время разработаны биотехнологические способы получения человеческого инсулина. Получаемый методом генной инженерии инсулин полностью соответствует аминокислотному ряду инсулина человека. Современные методы позволяют получить очищенные (монопиковые – хроматографически очищенные с выделением «пика» инсулина), высоко очищенные (монокомпонентные) и кристаллизованные препараты инсулина. Все большее применение находит кристаллический инсулин человека, полученный методом генной инженерии. Из инсулина животного происхождения предпочтение отдается монопиковому инсулину, получаемому из поджелудочной железы свиней.

В зависимости от степени очистки инсулины животного происхождения делят на монопиковые (МП) и монокомпонентные (МК) (СМП- свиной монопиковый, СМК- свиной монокомпонентный; ГМП- говяжий монопиковый, ГМК – говяжий монокомпонентный). Препараты человеческого инсулина обозначают буквой Ч (в зарубежных препаратах НМ – от Human – человеческий).

Препараты инсулина короткого действия – для п/к, в/м и в/в введения. Они обладают быстрым и относительно непродолжительным сахароснижающим действием. Пролонгированного действия инсулины вводят только п/к и в/м; в/в – нет! При диабетической коме и прекоматозных состояниях пролонгированные не применяются.

По длительности: а) препараты инсулина короткого действия начало через 30 мин, механическое действие через 1,5-2 часа, общая продолжительность 4-6 часов.

б) препараты инсулина пролонгированного действия

· средней продолжительность: начало через 1,5-2 часа, пик спустя 3-12 часов; общая продолжительность 8-12 часов;

· длительного действия: начало 4-8 часов; пик спустя 8-18; общая продолжительность

Зарубежные: а) короткого типа действия:

хоморап (генно-инженерный инсулин)

хоморап – пенфил в виде шприц-ручки;

актропид НМ – генно-инженерный

анктропид МК – монокомпонентный свиной инсулин

хумулин Р (регулирует генно-инженерный.

б) средней продолжительности:

хумулин ленте

илетин I ленте – кристаллический свиной инсулин.

в) длительного действия: инсулин – ультраленте-суспензия кристаллический бычьего инсулина; илетин ультраленте-суспензия человеческого инсулина; хумулин ультралонг.

В России: I. 1) инсулин человека – генно-инженерным способом (рекомбинантной ДНК – технологии.

2) суспензия инсулина человека – пролонгированного.

II. Инсулин свиной высокоочищенный, лекарственный эффект через 15-20 мин, максимальный – 2 ч, продолжительность действия – 6-7 ч.

III.Инсулин-семилонг СМК средней продолжительности действия.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА (продолжение)

Глюкокортикоиды

В коре надпочечников вырабатывается большое количество стероидных гормонов, которые можно классифицировать по вызываемым эффектам:

1. Глюкокортикоиды - оказывают выраженное влияние на метаболические процессы.

2. Минералокортикоиды - обладают преимущественно натрийзадерживающей активностью.

3. Половые гормоны (эстрогены и андрогены).

Уровень секреции ГК зависит от колебаний концентрации АКТГ (вырабатывается в передней доле гипофиза) и достигает максимума в ранние утренние часы (пример).

Основным ГК является кортизол.

Фармакокинетика. Активность после выделения сохраняется около 3 ч, инактивация происходит в печени путем образования парных соединений, выводится почками. ГК вызывают множество фармакологических эффектов, так как влияют на все метаболические процессы в организме.

Белковый обмен. 1) Катаболическое действие. Усиливают процессы катаболизма в лимфоидной, мышечной, костной тканях, коже, что приводит к уменьшению белка в плазме (преимущественно, глобулинов), снижению мышечной массы, слабости, остеопорозу, атрофии кожи. 2) Антианаболическое. Затрудняет включение аминокислот во вновь синтезируемые белки. В печени синтез белка напротив повышается (увеличивается образование ферментов печени, эритропоэтина), в легких возрастает образование сурфактанта.

Углеводный обмен стимулируют глюконеогенез в печени (образование углеводов из продуктов белкового обмена), снижают проницаемость клеточных мембран для глюкозы, что ведет к развитию гипергликемии, глюкозурии, вплоть до развития стероидного диабета.

Липидный обмен. Через увеличение секреции инсулина стимулируют липогенез - повышается синтез высших жирных кислот и триглицеридов. С другой стороны, подавляют захват глюкозы жировыми клетками, что ведет к активации липолиза (преимущественно на конечностях). Итогом этих эффектов является перераспределение подкожно-жировой клетчатки с увеличением ее отложения в области лица, шеи, плеч.

Водно-электролитный обмен вызывают задержку натрия и воды за счет увеличения их реабсорбции в дистальных почечных канальцах, усиление выведения калия.

Обмен Са - нарушают всасывание Са в кишечнике, усиливают его выход из костной ткани и почечную экскрецию, результатом чего может явиться гипокальциемия и гиперкальциемия.

ГК оказывают мощный противовоспалительный эффект (подавляют все 3 фазы воспаления). Угнетение альтерации в первую очередь связано со стабилизацией лизосомальных мембран. Угнетение экссудативных процессов связано с 1) угнетением фермента фосфолипазы 2, которая активируется при повреждении клеток и способствует синтезу из фосфолипидов арахидоновой кислоты, которая, в свою очередь, является предшественником простагландинов и лейкотриенов; 2) стабилизации мембран тучных клеток (понижает выделение гистамина, серотонина и других медиаторов воспаления); 3) понижение синтеза медиаторов воспаления приводит к нормализации капиллярной проницаемости, угнетению миграции нейтрофилов и макрофагов в очаг воспаления и снижению их фагоцитарной активности. Стабилизация мембран лизосом и тучных клеток связана с подавлением активности гиалуронидазы, которая вызывает деполяризацию гиалуроновой кислоты. Подавление пролиферации связано с антианаболическим действием, понижением концентрации медиаторов воспаления, понижением образования макроэргов угнетается образование фибробластов, синтез коллагена. ГК задерживают образование рубцовой ткани (например, стрикулы пищевода).

Иммунодепрессивное действие обусловлено торможением развития и функции лимфоидных клеток, что ведет к инволюции лимфидной ткани (вилочковой железы, селезенки, лимфатических узлов) с развитием лимфопении. ГК снижают активность компонентов системы комплемента, нарушают взаимодействие и с тучными клетками, макрофагами, т.к. блокируют выделение из них биологически активных веществ. Угнетают реакцию АГ-АГ, нарушают синтез АТ.

Противошоковый. ГК увеличивают чувствительность рецепторов к катехоламинам, усиливают прессорное действие ангиотензина II, снижает сосудистую проницаемость, вызывают задержку натрия и воды.

Антитоксическое ГК повышают устойчивость организма к повреждающему действию экзогенных и эндогенных токсических агентов: 1) понижают активность фисфолипазы А₂; 2) стабилизируют клеточные мембраны и препятствуют проникновению токсинов в ткани; 3) ускоряет инактивацию токсинов в печени и их выведение.

ГК оказывают влияние на кроветворение - помимо описанного влияния на лейкоциты они повышают количество эритроцитов и тромбоцитов.

Гипотермическое действие ГК обусловлено 1) уменьшением капиллярной проницаемости (понижение всасывания экзогенных пирогенов); 2) стабилизация ГЭБ за счет угнетения гиалуронидазы (ухудшается транспорт пирогенов в ЦНС) 3) снижением концентрации Пд в гипоталамусе (в области центра терморегуляции).

Главные фармакологические эффекты:

· противовоспалительный

· противошоковый

· иммунодепрессивный или антиаллергический

К сожалению, ГК вызывают серьезные побочные эффекты:

1. Желудочно-кишечный тракт. Дистрофические изменения слизистой ЖКТ: эрозии, язвы (часто бессимптомные, безболевые), осложняющиеся кровотечением и перфорацией. В основе - 1) торможения синтеза Пд, которые регулируют выработку слизи и бикарбонатов, а 2) катаболическое, 3) антианаболическое действие

2. Эндокринная система

· стероидный диабет (если на их фоне повышается уровень сахара, то назначать вместе с инсулином)

· задержка роста 1) ГК - антагонисты соматотропного гормона, 2) антианаболическое действие, особенно в отношении костной ткани.

· задержка полового созревания

· нарушение менструального цикла

3. Сердечно сосудистая система

· гипертензия

· отеки

4. Центральная нервная система

· нарушение сна, увеличение возбудимости

· психозы

5. Иммунная система - угнетение иммунитета, обострение хронических заболеваний. Нельзя вводить живые вакцины (БЦЖ, полиомиелит и др.)

6. Костно-мышечная система

· остеопороз, патологические переломы

· миопатия

7. Кожа

· атрофия кожи, стрии, акне

8. Глаза

· глаукома

· катаракта

· экзофтальм

9. Нарушение метаболизма

· кушингоидизм, например, болезнь Иценга-Кушинга

1) специфическое отложение подкожно-жировой клетчатки

2) гипертензия

3) отеки

· гипергликемия

· гиперлипидемия

· отрицательный азотистый баланс

· гиповитаминозы (ГК ускоряют биотрансформацию вит. Д, А, С, В и др.)

Большинство осложнений проходят после отмены препаратов. Необратимыми являются:

1. задержка роста у детей при применении ГК > 1,5 лет

2. субкапсулярная катаракта

3. стероидный диабет.

Одним из наиболее тяжелых побочных эффектов является вторичная надпочечниковая недостаточность проявляющаяся после отмены перпаратов (ГК в больших дозах подавляют синтез собственных гормонов вплоть до полной атрофии коры надпочечников (т.е. исчезает субстрат, продуцирующий ГК)).

Синдром "отмены" глюкокортикоидов

Тяжесть синдрома зависит от степени подавления функции коры надпочечников. В легких случаях после отмены ГК у больных возникает слабость, утомляемость, мышечные боли, обострение основного заболевания. В тяжелых случаях развивается классический аддисонический криз, проявляющийся рвотой, коллапсом, судорогами, смерть наступает от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Профилактика вторичной надпочечниковой недостаточности:

1. При назначении ГК необходимо учитывать циркадный ритм их выработки (за исключением неотложных состояний), т.е. большую часть дозы назначают в утренние часы.

2. При приеме ГК более 10 дней отмену производить с постепенным снижением дозы (при курсе от нескольких недель до нескольких месяцев снижать дозу преднизолона на 2,5-5 мг каждые 3-5 дней, при более продолжительном курсе - на 2,5 мг каждые 1-3 недели).

3. При умеренной дополнительной нагрузке на надпочечники (небольшое хирургическое вмешательство, физические, нервно-психологические перегрузки) на фоне недостаточности коры надпочечников необходимо повысить дозу преднизолона в 1,5-2 раза за день до нагрузки и снизить до прежней через день после ее прекращения. При больших нагрузках дозу ГК увеличивают в несколько раз.

Показания к применению

Назначают только тогда, когда нельзя обойтись без них. Острые состояния.

1.Острая надпочечниковая недостаточность

2.Шок

3.Аллергическая реакция (особенно, анафилактический шок)

4.Отек легких, мозга токсического генеза

5.Острые токсические пневмонии

6.Острые ларингиты с ларингоспазмом

7.Гипертермия

8.Ожоговая болезнь (особенно, ожоги пищевода для предотвращения рубцовых сужений)

9.Тяжелые инфекционные, инфекционно-аллергические заболевания (острый миокардит, перикардит и др.)

10.Острый панкреатит. Острый лейкоз

11.Синдром Дресслера (аутоиммунное поражение сердца после инфаркта)

Иногда - при хронических заболеваниях:

Бронхиальная астма, гломерулонефрит, ревматизм, ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, гемобластозы, гепатиты, заболевания кожи, трансплантации органов.

Противопоказания относительные

1. Беременность.

2. Артериальная гипертония.

3. Сахарный диабет.

4. Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки

5. Острые гнойные процессы, абсцессы

6. Тяжелые психические расстройства

Препараты

Естественные: кортизон, гидрокортизон (в 3-5 раз активнее)

1)используются, в основном, per os для заместительной терапии

2)в/в при шоках и астматическом статусе

3)местно при поражениях кожи

Синтетические их используют чаще, чем естественные, т.к. они обладают более высоким сродством к глюкокортикоидным рецепторам, медленнее инактивируются и вызывают менее выраженные нарушения водно-солевого обмена.

Метилпреднизолон (реже, чем преднизолон вызывает образование язв, нарушения психики и аппетита. Эти препараты наиболее часто используют для проведения фармакодинамической терапии.

1)дексаметазон; 2) бетаметазон; 3) триамцинолон (1,2 в 30 раз гидрокортизона). В связи с наличием в их структуре атома фтора, практически не обладают минералокортикоидной активностью. Особенно эффективны 1,2 при отеке мозга (т.к. не задерживают жидкость). Сильно угнетают функцию коры надпочечников, поэтому не назначаются на длительный срок.

Триамцинолон по активности уступает дексаметазону. Часто вызывает изменения со стороны кожи и мышечной системы.

Беклометазона дипропионат оказывает преимущественно местное действие, так как плохо всасывается через мембраны используют в виде ингаляций при бронхиальной астме и местно при экземе.

В дерматологии также применяются

Синафлан

Флуметазона пивалат

Особенности применения

Большая часть дозы - в утренние часы. Можно комбинировать с ненаркотическими анальгетиками в меньших дозах, с анаболическими стероидами. Необходимо полноценное белковое питание.

Минералокортикоиды

Дезоксикортикостерона ацетат в/м, фторгидрокортизона ацетат п/к, в виде таблеток внутрь применяют при хронической надпочечниковой недостаточности (в т.ч. при болезни Аддисона)