Болезненность – общее число больных активным туберкулезом, состоящих на учете на конец года в расчете на 100 тыс. населения.
Смертность – число лиц, умерших от туберкулеза в течение года на 100 тыс. населения. Этот показатель в настоящее время колеблется от 1 до 32 на 100 тыс. населения в разных регионах мира. На долю развивающихся стран приходится 98% случаев смерти от этой инфекции. У нас в Республике Беларусь в 2002 г. показатель равен 8,2, в России – 14,4. Согласно материалам ВОЗ 3-4 млн. жителей планеты ежегодно умирает от чахотки.
Показатель – пораженность туберкулезом – число больных активным туберкулезом выявленных при сплошном одномоментном обследовании населения района, города (или части территории) на 100 тыс. населения. Такие обследования являются дорогостоящими мероприятиями и их проводят тогда, когда нет достаточно достоверных данных о распространенности туберкулеза в каком-либо районе или стране, когда необходимо установить полноту выявления больных.
Такие обследования были проведены ВОЗ в 1958-59 гг. в 12 странах Африки, поскольку истинные размеры проблемы туберкулеза были неизвестны на этом континенте.
В 70-80 годы ХХ века были достигнуты значительные успехи в борьбе с туберкулезом. Этому способствовали регулярное обследование населения флюорографическим методом и методом туберкулинодиагностики, обязательная вакцинация БЦЖ новорожденных, проведение химиопрофилактики людям с повышенным риском заболевания, применение высоко активных противотуберкулезных препаратов (изониазида, рифампицина, пиразинамида и др.) для лечения. Эти мероприятия привели к значительному улучшению эпидемиологической обстановки в мире. Предполагалось, что к 2000 году заболеваемость не будет превышать 20 на 100 тыс., а число инфицированных до 14 лет не будет превышать 1%. Такие цифры, по мнению ВОЗ, дадут возможность говорить о ликвидации туберкулеза, как массового заболевания. Медики привыкли к мысли, что туберкулез побежден и успокоились: «Дайте нам больного, и мы его вылечим». Среди населения исчез страх перед этой болезнью. У нас в Республике Беларусь заболеваемость составляла в эти годы 36 на 100 тыс. населения.
Но что оказалось? Туберкулез был повержен в 70-80 гг. 20 столетия, но не побежден. Кто мог предположить тогда коварство туберкулезной палочки, осваивающей все новые и новые препараты?
«Туберкулез не просто вернулся на нашу планету – он даже превзошел свою ужасающую сущность» - сказал генеральный директор ВОЗ доктор Хироши Нака-Шима.
В 1991 году ВОЗ забила тревогу в связи с ростом заболеваемости туберкулезом в мире, подтолкнула правительства многих стран принять ряд мер борьбы с этой инфекцией. По прогнозам ВОЗ в последующие 50 лет туберкулезом заболеют полмиллиарда человек. При этом у многих из них заболевание окажется практически неизлечимым, т.к. будет вызвано полирезистентными МБТ. Появилась еще одна проблема – СПИД. Туберкулез и СПИД – страшное сочетание. Возбудитель СПИД,а – ВИЧ разрушает иммунную систему человека, делая его беззащитным перед МБТ. В США с 1953 по 1984 гг. число случаев туберкулеза неуклонно снижалось, в среднем на 5% в год, а с 1985 г. вновь стало расти, особенно в возрастной группе 24-45 лет. В Нью-Йорке число больных туберкулезом с 1981 по 1986 гг. возросло на 50%. Установлено, что 37% ВИЧ-инфицированных американцев заболевают туберкулезом в течение первого года инфицирования ВИЧ. В ряде городов Африки более 80% всех больных туберкулезом инфицированы ВИЧ. В настоящее время 5,6 млн. человек инфицированы ВИЧ и туберкулезом одновременно. А среди причин смерти у ВИЧ-инфицированных туберкулез занимает первое место.
У больных туберкулезом все чаще обнаруживаются лекарственноустойчивые штаммы МБТ ко многим препаратам, что отмечено во всех странах.
Эпидситуация в Республике Беларусь.В 70-80 гг. 20 столетия в Республике Беларусь наблюдалась постоянная тенденция к снижению заболеваемости туберкулезом. Однако с 1991 года заболеваемость стала в республике увеличиваться. Так, в Республике Беларусь в 1990 г. заболеваемость составила 29,7; в 1993 г. – 37,0; в 1996 г. – 48,8; в 1998 г. – 54,9 на 100 тыс. населения. С 1999 года прекратился рост заболеваемости. В 2001 году этот показатель снизился до 47,4, а в 2002 году до 45,1. В 2003 году заболеваемость по Республике снова несколько возросла и составила 46,6, а с учетом больных всех ведомств, включая заболеваемость в тюрьмах заключенных лиц, заболеваемость составила 51,7 на 100 тыс. населения. Очень напряженной характеризуется эпидобстановка в исправительно-трудовых учреждениях, увеличился показатель смертности населения от туберкулеза, увеличилось число деструктивных форм, участились случаи остропрогрессирующих форм, особенно казеозной пневмонии с наличием быстро развивающихся каверн, захватывающей 2-3 и более долей легких.
Организация и система борьбы
с туберкулезом.
Центральным звеном в системе борьбы с туберкулезом является противотуберкулезный диспансер. Противотуберкулезный диспансер – специализированное лечебно-профилактическое и организационно-методическое учреждение, осуществляющее руководство и проведение противотуберкулезных мероприятий среди населения, закрепленной за ним территории обслуживания, обеспечивая раннюю диагностику, лечение, профилактику туберкулеза.
Диспансер (от франц. dispenser – избавлять, освобождать) проводит противотуберкулезную работу по территориальному принципу. Организуется и функционирует диспансер при наличии в районе обслуживания 80 тыс. жителей. При меньшем числе населения функционирует противотуберкулезный кабинет в составе районной поликлиники. В структуре типового диспансера имеются поликлиническое и стационарное отделения, а не типового только поликлиническое (диспансерное).
Первое учреждение диспансерного типа для туберкулезных больных было открыто в 1887 году в Эдинбурге (Шотландия) Р. Филипом, которое занималось лечением и оказывало социальную помощь больным туберкулезом. В 1901 г. в Лилле (Франция) А. Кальметт организовал противотуберкулезный диспансер, который занимался выявлением больных туберкулезом, наблюдением за ними, проведением санитарно-гигиенических мероприятий в семьях больных, оказывал материальную помощь, организовывал питание. Диспансеризация в современном понимании означает систематическое врачебное наблюдение.
В Республике Беларусь существуют два типа диспансерных противотуберкулезных учреждений: самостоятельный противотуберкулезный диспансер и противотуберкулезный кабинет в поликлинике сельского района. Имеются и другие типы противотуберкулезных учреждений: самостоятельные туберкулезные больницы, санатории, детские учреждения (санаторные сады, ясли, школы-интернаты для детей из очагов туберкулезной инфекции, впервые инфицированных, перенесших туберкулез).
В соответствии с возложенными функциями и зоной обслуживания противотуберкулезный диспансер может быть республиканским, областным, городским и районным.
Основные задачи противотуберкулезного диспансера:
- раннее и своевременное выявление больных туберкулезом;
- учет всех больных туберкулезом лиц, зачисленных в группы повышенного риска по заболеванию и рецидиву, лиц с сомнительной активностью туберкулеза.
- проведение больным полноценного лечения до достижения клинического излечения с минимальными остаточными изменениями в пораженном органе и восстановлением нарушенных функций организма;
- проведение профилактических мероприятий, которые включают вакцинацию, ревакцинацию вакциной БЦЖ, химиопрофилактику, оздоровление очагов туберкулезной инфекции, проведение профилактической работы на промышленных предприятиях;
- систематическое изучение эпидемиологических показателей по туберкулезу, анализ ежегодных показателей эффективности противотуберкулезных мероприятий. Использование такого анализа необходимо для планирования и методического руководства всеми противотуберкулезными мероприятиями в зоне обслуживания диспансера;
- санитарно-просветительная работа среди населения.
За всеми больными и лицами повышенного риска ведется активное наблюдение и проведение в отношении каждого человека дифференцированных лечебных и профилактических мероприятий, предусмотренных диспансерной группировкой. Для унифицированного диспансерного наблюдения выделены 8 групп учета. В зависимости от группы диспансерного учета наблюдение ведется от 1 года до нескольких лет. Некоторые больные наблюдаются пожизненно.
Контингенты, подлежащие учету в противотуберкулезных диспансерах, распределяются на группы диспансерного учета (ГДУ).Контингенты каждой группы идентичны в главных общих признаках и им проводится определенный комплекс лечебных и профилактических мероприятий. Отнести того или иного больного к определенной ГДУ – это значит выбрать "ключ" к практическому действию.
С 1 января 2003 года в Республике Беларусь согласно приказу Министра здравоохранения № 106 от 4.07.2002 года контингенты противотуберкулезных учреждений распределяются на следующие группы диспансерного учета:
"0" (нулевая группа) – в эту группу включаются лица с туберкулезом органов дыхания сомнительной активности– для взрослых; а для детей и подростков "0" ГДУ – диагностическая.
Активным туберкулез признается:
- если в биологическом материале обнаружен возбудитель МБТ;
- выявлены специфические морфологические элементы в биопсийном материале;
- наличие клинико-лабораторных признаков активности в органах, выявленных при лучевых и эндоскопических методах диагностики.
Срок наблюдения в нулевой группе до 6 месяцев.
В I ГДУвключаются больные с туберкулезом органов дыхания (ТОД), нуждающиеся в длительной химиотерапии.
I ГДУ имеет три подгруппы:
- I "А" – впервые выявленные больные с активным ТОД;
- I "Б" – с рецидивом ТОД;
- I "В" – неэффективно леченные впервые выявленные больные с перерывами в лечении 2 месяца и более;
Больные I "А" и I "Б" лечатся 8-10 месяцев, а I "В" от 10 до 24 месяцев.
II ГДУ включает больных с хроническими формами ТОД, переведенных из I группы, у которых не удалось добиться излечения в течение 2 лет от момента выявления.
II ГДУимеет две подгруппы:
- II "А" – больные с хронически прогрессирующим течением туберкулеза органов дыхания; туберкулез принял хроническое течение, но еще не сформировались грубые рентгенологические изменения в легочной ткани, характерные для фиброзно-кавернозного, цирротического туберкулеза, хронической эмпиемы плевры;
- II "Б" – Больные переведенные из I группы после окончания неэффективного лечения, у которых сформировались фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез, хроническая эмпиема и т.д.
Таким больным проводят лечение с учетом лекарственной устойчивости МБТ, при наличии показаний применяют хирургические методы лечение. При отсутствии эффекта в течение 9 месяцев основного курса лечение прекращают из-за его малой перспективности.
В III ГДУсостоят лица, излеченные от туберкулеза органов дыхания, она включает две подгруппы.
"Подгруппа А" – лица, имеющие большие остаточные изменения в легких и во внутригрудных лимфоузлах. Срок наблюдения 3-5 лет и более.
"Подгруппа Б" – лица, имеющие малые остаточные изменения. Срок наблюдения 1 год и при сохранении стабильности снимаются с учета в противотуберкулезном диспансере.
IV ГДУ – лица, всех возрастов, находящиеся в контакте с бактериовыделителями, а также дети и подростки, находящиеся в контакте с больными активными формами туберкулеза без бактериовыделения. Наблюдаются в течение всего срока контакта с бактериовыделителями.
В V ГДУнаблюдаются больные с внелегочными формами туберкулеза. Эта группа имеет несколько подгрупп:
- V "0" – лица с внелегочным туберкулезом сомнительной активности. Наблюдаются до 6 месяцев.
- V "А" –вновь выявленные больные с активным туберкулезом или с рецидивом болезни. Наблюдение 1-4 года.
- V "Б" – больные с хроническими и прогрессирующими формами.
- V "В" – клинически излеченные от внелегочного туберкулеза наблюдаются в течение 3-х лет.
VI ГДУ включает детей и подростков с виражом туберкулиновой пробы (VI "А"), с гиперергической реакцией на туберкулин (VI "Б"), детей и подростков с осложненным течением прививки БЦЖ (VI"В"). Средние сроки наблюдения 1 год.
В VII ГДУ наблюдаются больные саркоидозом.
- VII "А" – впервые выявленные больные с активными проявлениями саркоидоза, наблюдаются 2 года.
- VII "Б" – с рецидивом саркоидоза, наблюдаются 3 года.
- VII "В" – лица с клинически излеченным саркоидозом, наблюдаются 4 и более лет.
Определяющим фактором в благоприятном исходе заболевания и предупреждении его распространения является своевременное выявление туберкулеза.
Ранняя диагностика состоит в выявлении начальных форм туберкулеза, которые связаны с недавним инфицированием и проявляется в виде туберкулинового виража, параспецифических реакций, туберкулезной интоксикации и специфическим поражением серозных оболочек. Эти формы чаще наблюдаются у детей и подростков. Главный метод выявления туберкулеза в этом возрасте является ежегодная постановка пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л, проводимая с 1 года жизни ребенка.
У взрослых в качестве ведущих методов своевременного выявления туберкулеза применяют, наряду с тщательным анализом клинических проявлений заболевания, флюорографическое исследование и поиск микобактерий туберкулеза в патологическом материале. Основным методом профилактического осмотра населения с целью выявления туберкулеза является флюорография. При помощи этого метода возможно своевременное выявление туберкулеза, т.к. нередко у взрослых малые формы характеризуются бессимптомным течением. Установлено, что около 60% взрослых больных туберкулезом выявляются при флюорографии. За организацию профилактических флюорографических обследований отвечают главные врачи поликлиник, медсанчастей, здравпунктов, главные врачи ЦРБ, участковых больниц, фельдшера ФАПов, центры гигиены и эпидемиологии.
Частота профилактического флюорографического обследования населения зависит от эпидобстановки в регионе. При благоприятной эпидобстановке флюорография должна проводиться взрослому населению 1 раз в 3 года, при неблагоприятной – 1 раз в 2 года, при напряженной – 1 раз в год.
Выделяют сплошныеи выборочныепрофилактические рентгенофлюорографические обследования (РФО).
Сплошные РФО всего населения в возрасте 17 лет и старшев настоящее время могут осуществляться в отдельных регионах или населенных пунктах по эпидемиологическим показаниям.
Выборочные РФО проводятся ежегодно среди обязательных и угрожаемых по заболеванию туберкулезом контингентов.
Обязательные контингенты – это группы населения, которые в случае заболевания туберкулезом в виду тесного контакта с окружающими здоровыми лицами имеют высокий риск их заражения. К обязательным контингентам относят лиц, связанных:
- с работой среди детей и подростков (работники учебных, учебно-воспитательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков, родильных домов, детских лечебных и санаторно-курортных учреждений);
- с работой предприятий пищевых отраслейпо изготовлению продуктов питания, тары и их реализации (магазины, ларьки, предприятия общественного питания);
- работники, связанные с обслуживанием населения(лица, работающие в лечебно-профилактических учреждениях, банях, бассейнах, парикмахерских, ателье, библиотеках, работники водопроводных сооружений, персонал гостинец, общежитий, проводники пассажирских вагонов, водители такси, работники фармацевтических заводов, аптек, аптечных складов);
- учащиеся школ, техникумов, училищ, студенты ВУЗ,ов, достигшие 17 летнего возраста при вселении и в период проживания в общежитиях, также перед началом производственной практики на предприятиях, работники которых относятся к обязательным контингентам;
- работники молочно-товарных ферм и животноводческих комплексов, контактирующие с крупным рогатым скотом;
- военнослужащие, проходящие военную службу по призыву.
Контроль за обследованием обязательных контингентов осуществляют районные и городские центры гигиены и эпидемиологии.
«Угрожаемые» контингенты– это люди, имеющие повышенный риск заболевания туберкулезом, так как у них имеются социальные, медицинские, эпидемиологические факторы, способствующие более частому (в 3 и более раза) возникновению туберкулеза.
1. Социальные факторы риска имеют:
- лица БОМЖ;
- беженцы, мигранты;
- заключенные в ИТУ;
- освободившиеся из ИТУ (в течение первых 2-х лет после освобождения);
- лица, страдающие хроническим алкоголизмом, наркоманией;
- лица, проживающие в ночлежках, интернатах для престарелых.
2. Медицинские факторы рискаимеют:
- ВИЧ инфицированные и больные СПИД,ом;
- больные сахарным диабетом;
- больные пневмокониозами;
- больные хроническими обструктивными болезнями легких и бронхов;
- лица, перенесшие экссудативный плеврит;
- больные язвенной болезнью, в том числе оперированные на желудочно-кишечном тракте;
- больные наркологических и психиатрических учреждений;
- больные, получающие кортикостероидную, цитостатическую или лучевую терапию;
- лица с рентгенологическими посттуберкулезными изменениями в легких или внутригрудных лимфоузлах ("рентгенположительные лица");
- женщины в послеродовом периоде;
- лица с кахексией;
- лица, пострадавшие от аварии на Чернобыльской АЭС.
3. Эпидемиологические факторы риска имеют:
- лица (контакты), проживающие, работающие или учащиеся вместе с больными заразными (открытыми) формами туберкулеза;
- животноводы из неблагополучных по туберкулезу хозяйств;
- работники ИТУ и СИЗО, контактирующие с заключенными;
- лица с большими посттуберкулезными изменениями в легких или во внутригрудных лимфоузлах;
- дети и подростки с виражом туберкулиновой пробы или с гиперергическими туберкулиновыми реакциями, невакцинированные вакциной БЦЖ.
Выше перечисленные угрожаемые контингенты обследуются рентгенофлюорографически не реже 1 раза в год, 2 раза в год из них обследуются заключенные ИТУ, ВИЧ инфицированные, мигранты, лица-контакты с больными туберкулезом, больные сахарным диабетом, внутривенные наркоманы.
Внеочередное рентгенофлюорографическое обследование проводится лицам, обратившимся за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом, лицам, призываемым на военную службу.
Лица, у которых обнаружены изменения в легких при рентгенофлюорографическом обследовании, не позднее 48 часов направляется вызов на повторное дообследование. Данные об обязательных и угрожаемых контингентах заносятся в рентгенфлюорографическую картотеку.
Рентгенофлюорограммы, не выявившие патологии, хранятся 5 лет в виде флюорокартотеки или архива цифровых изображений на компьютерных дисках, а флюорограммы с патологией хранятся 10 лет.
Каждый случай несвоевременного выявления туберкулеза общелечебной сетью, особенно среди угрожаемых и обязательных контингентов, должен быть тщательно проанализирован с установлением причины позднего выявления заболевания.
Международное сотрудничество для борьбы с туберкулезом зародилось с целью обмена научной информацией, публикациями результатов научных исследований и клинического опыта. В 1920 году в Париже по инициативе ученых 31 страны был создан международный противотуберкулезный союз (МПТС), который взял на себя функцию координировать международное сотрудничество в области туберкулеза. В настоящее время в МПТС состоят 114 национальных общества. Секретариат союза находится в Париже. Своей деятельностью союз охватывает 6 регионов мира.
В 1948 году создана ВОЗ и при ней отдел по борьбе с туберкулезом. В настоящее время отдел туберкулеза ВОЗ и МПТС работу проводят совместно.
Международное сотрудничество способствовало организации противотуберкулезной помощи 67 странам Азии и Африки. Только в период с 1951 по 1964 гг. 300 млн. человек было обследовано на туберкулез, 120 млн. вакцинировано вакциной БЦЖ.
В настоящее время сделан вывод, что ликвидация туберкулеза – дело отдаленного будущего и для достижения этой цели необходимо решить следующие основные задачи:
- прервать передачу инфекции;
- предупредить переход инфицирования в заболевание;
- защитить неинфицированных от инфекции.
В связи с эти планируется:
1. Улучшить микробиологическую диагностику туберкулеза, особенно повысить результативность микроскопии мазка на МБТ. Микробиологическая диагностика должна в первую очередь проводиться у пациентов, обратившихся по поводу кашля, субфебрилитета неясного генеза, болей в грудной клетке, одышки, потери в весе, общей слабости, утомляемости, потливости (достаточно 1-2 указанных симптомов). Широко применять бактериоскопию мазка мокроты у алкоголиков, наркоманов, ВИЧ-инфицированных, больных СПИДом, мигрантов, освобожденных из ИТУ.
2. Необходимо обдуманно подходить к тактике раннего выявления туберкулеза при флюорографии и, в первую очередь, обследовать группы повышенного риска и обязательные контингенты.
3. Организовать контролируемую химиотерапию всех больных туберкулезом по стратегии DOTS и DOTS плюс (directly observed treatment short course). Внедрить химиотерапию по клиническим категориям больных туберкулезом – режимы ВОЗ. Лечение проводить в 2 этапа:
- на 1 этапе – интенсивная химиотерапия 3-4-5 препаратами одновременно в течение 2-3 месяцев;
- на 2 этапе – поддерживающая химиотерапия 2-3 препаратами в течение 4-5 месяцев и более.
4. Из профилактических мероприятий качественно проводить вакцинацию БЦЖ новорожденным и ревакцинацию перед школой. Интенсивно работать в очагах туберкулезной инфекции.
Трудности в борьбе с туберкулезом обусловлены:
- наличием большого резервуара инфекции (значительное количество больных хроническими формами туберкулеза и высокий удельный вес инфицированных среди населения);
- не существует реальной возможности санировать инфицированных людей и пока нет определенных критериев для суждения о возможности перехода инфицирования в заболевание;
- не разработаны новые ускоренные методы обнаружения возбудителя туберкулеза в патологическом материале;
- нет новых эффективных противотуберкулезных препаратов для лечения больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ;
- пока не создана более эффективная противотуберкулезная вакцина.