Лечение мастодинии
При наличии мастодинии лечение мастопатии следует дополнить нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), диуретиками и фитопрепаратами, начиная с 16-го по 25-й день менструального цикла.
Механизм действия НПВП основан на ингибирующем влиянии на биосинтез простагландинов, стабилизации лизосом.
Применяют: индометацж — по 25 мг 3 раз/сут.; ибупрофен (бруфен) — по 0,2 г 3 раз/сут.; нимесулид — по 100 мг 2 раз/сут., после приема пищи.
Механизм действия диуретиков основан на уменьшении реабсорбции ионов натрия и хлора в проксимальной и дистальной части извитых канальцев почек.
♦ Гидрохлортиазид (гипотиазид) — применяют по 0,05 г
2 раз/сут.;
♦ фуросемид — по 0,04 г 1 раз/сут. (утром).
Контрольный осмотр через 3—6—12 месяцев.
II. Оперативное лечение.
Фиброаденомы, внутрипротоковые папилломы и кисты молочной железы лечат хирургическим путем. При фиброаденоме необходимо производить секторальную резекцию, а невылущивание, так как вылущивание опухоли может привести к усилению процесса пролиферации в тканях, прилежащих к фиброаденоме. Секторальная резекция направлена на удаление фиброаденомы и зоны мастопатии, которая служит фоном.
Профилактика ФКМ
Первичная профилактика заключается в предупреждении курения, употребления алкоголя, избыточного веса, гиподинамии, стрессовых ситуаций, избыточного солнечного облучения.
Целью вторичной профилактики является раннее выявление доброкачественных дисгормональных заболеваний молочных желез, своевременная коррекция гормональных нарушений.
Лекция № 2
«Неотложные состояния в гинекологии»
План лекции :- Травмы женских половых органов
-Эктопическая беременность
-Разрыв яичника
-Перекрут ножки опухоли яичника
-Нарушение питания узла миомы матки
-Рождающийся субмукозный узел
1.Повреждения женских половых органов чаще всего принято делить на несколько групп: 1) повреждения наружных половых органов и влагалища; 2) повреждения матки (шейки и тела).
Повреждения НАРУЖНЫХ половых органов и влагалища :
К ним относятся повреждения клитора, девственной плевы, малых половых губ; промежности, стенок влагалища, в том числе влагалищных сводов. Чаще повреждения перечисленных органов и тканей возникают во время родов, однако могут быть связаны с падением, ушибом, ранением, изнасилованием.
При ушибах, падениях могут возникать гематомы, а в родах — разрывы тканей, иногда с образованием обширных гематом в окружающих тканях или со значительным кровотечением. Особенно сильные кровотечения наблюдаются при повреждении клитора. Разрывы промежности могут распространяться на прямую кишку и ее сфинктер.
Разрывы влагалищных сводов редко проникают в брюшную полость. Разрывы половых органов нередко наблюдаются при переломах тазовых костей. В таких случаях травма бывает обширной и множественной с одновременным повреждением уретры, мочевого пузыря и прямой кишки.
Клиническая картина. Появляются боли и кровотечения. При обширных травмах развивается симптоматика травматического шока (угнетение сознания, резкая бледность, холодный пот, частый слабый пульс и др.). Массивные кровотечения из травмированных тканей могут сопровождаться анемией (резкая бледность, падение артериального давления, нитевидный пульс).
При сопутствующих повреждениях соседних органов возникают непроизвольное выделение мочи, кала, отхождение газов. При образовании гематом, особенно обширных, наблюдаются сильные боли.
Диагностика. Диагностирование основано на данных анамнеза и объективного исследования. Осматривают наружные половые органы, влагалище (с помощью зеркал). При подозрении на травму соседних органов производят катетеризацию мочевого пузыря, цистоскопию и другие исследования.
Лечение. Терапия зависит от локализации и степени повреждения, а также от общего состояния больной. При шоке или анемии показаны гемотрансфузия, переливание кровезамещающих жидкостей, введение обезболивающих средств.
На травмированные ткани накладывают швы, при нарастающих гематомах их вскрывают и перевязывают кровоточащий сосуд.
Доврачебная помощь должна заключаться в наложении давящей повязки на кровоточащий участок, тампонаде влагалища, введении противостолбнячной сыворотки, налаживании внутривенного переливания кровезамещающей жидкости.
Повреждения (разрывы) шейки матки чаще возникают во время родов, однако шейка матки может быть повреждена и во время искусственного аборта.
Повреждение матки (перфорация) чаще всего происходит при искусственном аборте и может быть произведено расширителем, зондом, кюреткой, аборт-цангом или трубкой вакуум-экскохлеатора.
Клиническая картина и диагностика. Разрыв шейки матки сопровождается кровотечением. Диагноз устанавливают при осмотре шейки матки с помощью зеркал.
Прободение матки может сопровождаться болью, шоком, внутренним кровотечением. Основной симптом — ощущение проваливания инструмента, т. е. проникновение его на глубину, превышающую длину полости матки, установленную при зондировании. Диагноз уточняется зондированием полости матки.
Лечение. Хирургическое. На разрыв шейки матки накладывают отдельные кетгутовые швы.
2.Беременностьназывают эктопической, если имплантация произошла вне полости матки. Наиболее частое место имплантации — маточные трубы (98%), реже — яичник, рудиментарный рог матки, брюшная полость, шейка матки. Статистические данные. Частота возникновения — 1:200 беременностей.
Этиология :
• Воспалительные заболевания половых органов
• Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах
• Околотрубные спайки (после операций на органах малого таза или брюшной полости, после аппендэктомии)
• Экстракорпоральное оплодотворение
• Опухоли и опухолевидные образования матки и её придатков
• Эндометриоз
• Половой инфантилизм
• Аномалии положения и развития половых органов
• Нарушения миграции плодного яйца (migratio ovi externum)
• Эндокринные заболевания
• ВМС.
Классификация:
• Трубная беременность
•• Ампулярная трубная беременность (43%)
•• Интерстициальная (межуточная) трубная беременность (3%)
•• Перешеечная трубная беременность (истмический отдел маточной трубы) (54%)
• Абдоминальная (брюшная) беременность. Протекает в ограниченном пространстве брюшной полости. Может быть первичной и вторичной
•• Первичная брюшная беременность (возникает редко) — имплантация плодного яйца в брыжейке кишечника, широкой связке матки или других органах
•• Вторичная брюшная беременность возникает при выталкивании плодного яйца из трубы в брюшную полость или при вторичной имплантации живого эмбриона после разрыва трубной беременности. В редких случаях происходит донашивание брюшной беременности до срока родов
• Шеечная
• В рудиментарном роге матки
• Яичниковая беременность
• Комбинированная.
Клиническая картина разрыва трубы
• На фоне задержки менструации внезапно возникают резкие боли в низу живота и в паху, иррадиирующие в плечо, лопатку, прямую кишку
• Частые симптомы: холодный пот, потеря сознания
• Снижение АД, слабый частый пульс, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Живот при пальпации болезнен со стороны разрыва, симптом Щёткина–Блюмберга положителен. Перкуторно — признаки свободной жидкости в брюшной полости
• Влагалищное исследование: матка незначительно увеличена, мягкая, более подвижная, чем обычно («плавающая» матка); пастозность в области придатков матки; задний свод влагалища уплощён или выпячен, резко болезнен при пальпации (крик Дугласа); при попытке смещения шейки матки кпереди возникает резкая боль.
Клиническая картина трубного аборта
• На фоне задержки менструации возникают приступообразные боли в низу живота, кровянистые выделения из половых путей, кратковременные обморочные состояния
• Влагалищное исследование: матка мягкая, слегка увеличена; пальпируется опухолевидное образование в области одного из придатков, болезненное, малоподвижное; болезненность при смещении матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражена слабее, чем при разрыве трубы; нередко из полости матки происходит выделение децидуальной оболочки
• При гистологическом исследовании выделившейся децидуальной оболочки или соскоба слизистой оболочки тела матки выявляют элементы децидуальной ткани без элементов хориона.
Лабораторные данные
• Проба на определение в сыворотке крови b-субъединицы ХГТ положительна при любой беременности (при эктопической беременности, даже при её прогрессировании, продукция ХГТ снижена по сравнению с таковой при маточной беременности)
•• Скорость нарастания ХГТ в крови помогает дифференцировать нормальную и патологическую (эктопическую или неразвивающуюся) беременность; при нормальной беременности уровень ХГТ в крови удваивается каждые 2 дня
•• При пороговом уровне 1500–2000 мМЕ/мл маточную беременность выявляют при трансвагинальном УЗИ
• ОАК: возможно увеличение числа лейкоцитов до 10–15´109/л.
Инструментальные данные
• УЗИ органов малого таза помогает исключить эктопическую беременность, если в полости матки чётко определяют плодное яйцо через 7 нед после последней менструации; этот срок беременности коррелирует с уровнем ХГТ 5000–6000 мМЕ/мл. Если в полости матки нет эмбриона, можно предположить эктопическую беременность. Выявление увеличенной матки и яичника при УЗИ не имеет диагностической ценности, т.к. эти признаки также характерны для ранней маточной беременности и существующего жёлтого тела
•• Трансвагинальное УЗИ выявляет плодное яйцо раньше трансабдоминальной эхографии. Плодное яйцо в полости матки можно обнаружить при уровне ХГТ 1500–2000 мМЕ/мл, соответствующем 6 нед беременности. Следовательно, с помощью трансвагинального УЗИ эктопическую беременность можно исключить на 4–6 дней раньше, чем при трансабдоминальном УЗИ.
• Кульдоцентез проводят для выявления свободной крови в брюшной полости при жалобах на острую боль в низу живота в сочетании с патологическим кровотечением, обмороком или шоком
•• Иглу 18-го размера вводят через задний свод влагалища в прямокишечно-маточное углубление для получения жидкости •• Нормальное содержимое шприца — 3–5 мл прозрачной жидкости желтоватого цвета. При наличии крови в брюшной полости получают тёмную жидкую кровь. Содержимого в шприце может не быть при спайках или при организации сгустков крови, что не снимает диагноза внематочной беременности.
• Лапароскопия даёт возможность осмотра маточных труб и яичников, если диагноз вызывает сомнение. Риск, связанный с выполнением лапароскопии, гораздо меньше, чем риск серьёзных последствий при недиагностированной эктопической беременности.
• Гистологическое исследование эндометрия. При выскабливании полости матки по поводу патологического кровотечения (например, при подозрении на самопроизвольный аборт) полученная децидуальная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на эктопическую беременность. Дополнительно при изучении мазков можно выявить феномен Ариас–Стелла — атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы, гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией, появляющиеся в ответ на гормональные изменения при беременности.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение
• Сальпингэктомия — наилучший метод при прервавшейся эктопической беременности, сопровождающейся значительным кровотечением. Операцию и гемотрансфузию начинают одновременно. Сразу после вскрытия брюшной полости можно начать аутореинфузию крови, излившейся в брюшную полость, что быстро выводит больных из тяжёлого состояния. Реинфузия противопоказана при давно прервавшейся внематочной беременности
• При прогрессирующей трубной беременности возможен более щадящий метод лечения -Сальпинготомия. При расположении плодного яйца в середине трубы для удаления имплантированной бластоцисты выполняют продольную сальпинготомию (вскрытие просвета трубы — «кесарево сечение» маточной трубы); разрез маточной трубы после удаления плодного яйца обычно не ушивают
•• Сегментарная резекция маточной трубы. Удаляют сегмент трубы, несущий плодное яйцо, и выполняют анастомоз двух концов трубы. Концы трубы можно перевязать и соединить анастомозом позднее.
Оперативная лапароскопия — новый метод лечения, постепенно заменяющий традиционную лапаротомию. Преимущества оперативной лапароскопии: сокращение продолжительности операции, послеоперационного периода и времени пребывания в стационаре • Термокоагуляция и рассечение — методы, применяемые как для частичной, так и тотальной сальпингэктомии • Продольная сальпинготомия может быть выполнена с помощью различных аппаратов — электрокаутера высокой мощности, углеродного (СО2) или оптиковолоконного лазера.
Лекарственная терапия
• При прогрессирующей внематочной беременности на ранних сроках — метотрексат (основной препарат)
• При брюшной беременности (при оставшейся после удаления плода плаценте) — метотрексат (дополнительное лечение)
•• Метотрексат — 1 мг/кг в/м через день, чередуя с кальция фолинатом по 0,1 мг/кг в/м (не более 4 инъекций метотрексата), или 50 мг/м2 поверхности тела однократно без назначения кальция фолината; при отсутствии эффекта лечение можно повторить один раз
• Противопоказание — псориаз
• Альтернативный препарат — дактиномицин.
Ведение больной после операции. С 4–5-го дня послеоперационного периода начинают неспецифическую терапию: общеукрепляющую, гемостимулирующую, десенсибилизирующую, физиотерапию. При необходимости проводят антибактериальное лечение. В течение 5–6 мес после операции проводят 3 курса реабилитационной терапии. Затем рекомендовано санаторно-курортное лечение. На время лечения — контрацепция.
Осложнения
• Кровотечение и гиповолемический шок
• Инфицирование
• Бесплодие
• Острая постгеморрагическая анемия
• ДВС.
Прогноз. У 40% пациенток беременность в будущем невозможна. Из 60% вновь забеременевших женщин у 12% повторно возникает эктопическая беременность и у 15–20% возможен спонтанный аборт. Из-за высокого риска повторной эктопической беременности женщина должна знать о необходимости немедленного обращения к врачу при задержке менструации для определения локализации новой беременности.
3.Апоплексия яичника (разрыв яичника)- внезапный разрыв (нарушение целостности) ткани яичника, сопровождающийся кровотечением в брюшную полость и болевым синдромом.
Существует 3 формы апоплексии яичника в зависимости от преобладающих симптомов:
1)Болевая форма, когда имеется выраженный болевой синдром, но признаков внутрибрюшного кровотечения нет.
2)Анемическая форма, когда на первое место выходят симптомы внутреннего (внутрибрюшного) кровотечения.
3)Смешанная форма сочетает в себе признаки болевой и анемической форм апоплексии яичника.
Однако, по современным данным, эта классификация считается неполноценной, поскольку невозможен разрыв яичника без кровотечения.
Поэтому в настоящее время эта патология подразделяется на несколько степеней тяжести: легкую, среднюю и тяжелую (в зависимости от величины кровопотери).