Билет №11
Способы определения свободной жидкости в брюшной полости.
Осмотр – распластан лягушач живот, выпячив пупка. Перкуссия. Определен флюктуации – левая рука накладыв на прав боков пов-ть брюшн стенки, а с противополож стороны нанос коротк, легк удары пальцами правой руки. Инструмент – лапароцентез. По средн линии живота на 4 см ниже пупка после инфильтрац анестезии передн брюшн стенки производ разрез кожи длин 1 см. Ч/з разрез вводят однозубый острый крючок, захватывающ медиальн край прям мышцы живот, приподмин брюшн стенку. В рану вводит троакар и серлящими движен провод ч,з брюшн стенк в брюшн полость. Стилет троакара извлек и вместо него вводят полиэтилен трубочку, напрявл ее в различн отд брюшн полости, произодя аспирац присоед шприцом.
1. Заворот сигмовидной кишки: клиника, диагностика, лечение.Возник у пожилых страд запорами. Завороту способ рубцовое сморщивание брыжейки сигмовид кишки при мезосигмоидите. При усил перистальтич сокращ или переполн плотным и газообраз содерж кишка легко закруч вокруг своей оси, что приводит к непроходимости. клин: внезап боли, в нижн отд живота и в обл крестца, сопров рвотой. Задержка стула и газов. Живот резко вздут. Отмеч его ассиметрия – выбух верх отд пр половины вслед пермещ сигм кишки вверх и вправо. Вслед вздутия ободоч кишки все внутр орг и диафрагма оттесн кверху. Это ведет к затруд дых и наруш серд деят. Rg: резко раздута газами обод кишка (восход, попереч, нисход), кот заним почти всю брюш пол, чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости. Леч: хир и консерв метод. Хир: расправл петель (деторсия) и опорож кишки от содерж (декомпрессия). При омертвении – резекция. С целью профил рецидива произ мезосигмоплатсику по Гаген-Торну. На перед и задн листки удлинен брыжейки от корня ее до кишки наклад 3-4 паралел собир шва. При их зиянии брыжейка укорач. Это уменьш повтор заворот.Некот предпоч фиксир сигм кишку нескольк швами к перед или задней брюш стенки.
2. Бронхоэктатическая болезнь: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.Бронхоэктазы- необратим цилиндрич или мешковидн расширения просвета сегментарн-х и субсегмент-х бронхов. Возник в ре-те деструкции бронх стенки. 50%-двухсторонн, локализ в нижн долях легк или язычковом сегм лев лег. М.б. первичн- самостоят патолог пр-сс (бронхоэктатич б-нь) или вторичн (tbc, опух). М.б. врожден, приобретен. Этиолог и пат-з: Способ фак: 1. изменен эластич св-в ст бронха врожден или приобретен хар-ра, 2. закупорка просвета бронда опух, гнойн пробкой, инород телом или вслед отека слиз, 3. повыш внутрибронх давл(длит кашель). Могут сочетаться с ателектазом доли или сегмен легкого на фоне воспалит пр-ссаà часть лег сморщ-ся, ↑отрицат внутриплевральн давл à расширен концевых отд бронховàбронхоэктаз сочет с ателектазом (ателектатич бронхоэктазы). Застой слизи в расшир бр +инф àвоспал слизист бронха и перибронхиал ткàпревращ ворсинчат эпител в многослойн плоск, разруш эластич и мышеч эл-в ст бр à б\э б-нь. Стадии развития бронхоэктазов: 1. расшир мелк бр-в d-м 0,5-1,5см, стенки бр неизмен, нагноения нет, пол-ти расширен-х бр заполн слизью. 2. +воспалит изм. Расшир бр содерж гной, цилиндрич эпит местами замещ многослойн плоск. В сл обол обр изъявления, в п\слиз развив рубцов соед тк. 3. переход нагноит пр-са из бр на окруж легоч тк с разв пневмосклероза, бр очень расшир, в ст- призн некроза и воспал с разв соед тк, пол-ти заполн гноем, мыш волок и хрящ-й остов разрушены. Формир Хр. СЛН. Клин: многолет теч с обостр. Кашель с постеп увел мокроты. Пер обостр: ↑t, выдел до 500мл мокроты (слиз-гнойн), при стоянии в сосуде раздел на 3слоя: нижн- гной, ср-сероза, верх-слизь. +прожилки кр. М.б. легочн кр\теч, кр\харканья. Боль в груди, одышка, пальцы виде бараб пал, ногти- часовые стекла, ломота в конечн. Осмотр: часть гр кл на стор пораж-отст в акте дых. Перкисси- укорочен лег зв или тупость. Ауск- крупн и среднепузыр влажн хрипы. Дс-ка: 1.кл ан кр: лейкоцитоз, сдвиг влево, ↑СОЭ, гипопротеинемия. Моча-белок,цилиндры. 2.Rg: треугольн тень с вершиной у корня легк. Размер доли уменьш. М.б. смещение тени средост в стор ателектаза, подъем купола диафрагмы на стор пораж. 3.КТ-кольцевидн тени (просветы расшир бр), тяжистый легочн рис. 4.Бронхография: особен-ти пат пр-са, расспр-ть . Выдел 3 стадии разв з\б: 1. начальн- непост кашель со слиз мокрот. 2.ст нагноения бронхоэктазов. Гнойн бронхит, постоян кашель с гнойн мокрот-200мл, интокс, СН,ДН. Rg- пораж 1-2доли. 3ст деструкции: 3а- интокс мокрота-600мл\сут, кр\харкань, легоч кр\теч, наруш ф-ции печен и почек. 3б: расстр сердечн деят-ти ,ДН , дистрофия печени. Леч-е: консерват- 1ст. Хир леч- 2,3ст. удаление поражен части легкого: сегментэктомия, лобэктомия, билоэктомия. При ограничен 2-хсторонн пораж – двуторонн резекции легких .
3. Рак щитовидной железы: диагностика, лечение.Рак ЩЖ из А и В-кл-к образует паппилярную, фолликулярную аденокарциномы и недифференц рак. Из С-кл-к – солидный рак с амилоидозом стромы(медуллярный). Классиф: Стад 1- ограничен опух в предел ЩЖ, стад2- есть региоар мет в л\у, стад3- инфильтрирующий рост опух, стад4- проростание сосед орг или отдален мет. TNM: Т-первич опух, То- опух не прощупыв, Т1- одиночн опух в толще ЩЖ, нет деформац, Т2-множественн опух или одиноч опух, вызыв дкформац ЩЖ, Т3- опух распростр за пределы ЩЖ. N- регионар л\у, Nо- л\у не прощуп, N1- есть смещаемые л\у на стороне пораж, N1а- л\у не поражен мет, N1б- л\у поражен мет, N2- есть смещаемые л\у с противоположн или с обеих сторон, N2а- л\у не поражен мет, N2б- л\у поражен мет, N3- несмещаемые л\у. M- отдален мет, Мо-не призн, М1-им-ся отд мет. Клин: Местно- опух ЩЖ плотн, появл узлы, измен контры зоба. При распростр рака за пред ЩЖ: охриплость, одышка, затруд глотание. ↑л\у шеи. При сдавл возвратн гортанного n- измен голоса. Сдавление симпатич стволаàсиндр Горнера (птоз,миоз,энофтальм). Дс-ка: 1.УЗИ, 2.пункционн биопсия, забор из 3-5точек. 3.Rg исслед обл ЩЖ после введен газа в окруж железу межфасциал пр-во (пневмотиреоидография). 4 контрастн исслед сос ЩЖ (артериография). 5.дс-ка с радиоактивн йодом- выявл дефекты накопл изотопа соотв-но узлам опух. 6. В кр – N или ↑ТТГ. +КТ,МРТ. Леч-е: Гемитиреоидэктомия с удал-ем перешейка и субтотал резекц ЩЖ при дифференц раке Т1-Т2. Тиреоидэктомия показ при дифф опух Тз, и при медуллярн и недифф раке –независ от стад. Наличие регионарн мет à фасциально-футлярное удаление л\у и жиров кл-ки шеи на стор пораж (лимфаденэктомия). При Т4- резекция яремн вены= операц Крайля. Паллиативн резекц- для повыш вспомогат терапии с целью уменьш риск осложн. При недифф и медулярн раке – комбинир леч-е (лучев тер, опер). Лучев тер- наружное облучение и леч-е рас-ром радиактивн йода 131. + заместит тер гормонами ЩЖ- всем кто перенес опер на ЩЖ.
4. Закрытый массаж сердца: показания и техника выполнения в комплексе реанимационных мероприятий.Признаки остановки: отсут созн, отсут Ps на сон арт, прекращ дых или оно агонального типа, расшир зрач. Техника: полож на жестк пов-ть, онование ладони прав руки на обл ниж 1\3 грудины, ладонь левой- на тыльн пов-ть прав кисти, производ толчкообразные надавливания на грудину вдавливая ее на 3,5-5см с частотой 60-80 в мин(руки в локтях не сгибать). В\в:адреналин 0,5-1мг в 10% физике, бикарбонат натрия 5% 70-100мл, глк 40% 60-70мл с вит С-5% 6-10мл, В1, В6, хлорист Ca 10%-10мл. Критерии эффективности:появл Ps на сон и переф сос, сужен зрач, покраснен кожи лица, губ, ногтей, восстановл тонуса м-ц конеч и гр кл(невсегда). Параллельно с массажем ИВЛ( тройной прием Сафара, рот –в рот10-12 в мин). Соотнош частоты надавл на грудину к темпу ИВЛ 5:1(если два чела), 15:1(если один чел). Дефибриляция д.б. произвед как можно скор от мом остан cor. Электороды смаз гелем, ставят: один-на обл сердца, второй под лев лопатку. Первый разряд 200Дж-> ЭКГ(нет эф-та->300->360Дж), контроль ЭКГ, в\в струйно 1мл 1% адреналина с послед дефибриляцией (если фибриляц сохранилась).