КАРЦИНОМА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПЕРИАМПУЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Патогенез заболевания остается неясным. Полагают, что хронический панкреатит является результатом повторных эпизодов острого панкреатита. Поджелудочная железа становится маленькой, плотной, бугристой, с ацинусами и островками, окруженными фиброзной тканью. Отмечают наличие стриктуры и дилатации протоков; типична кальцификация.

Клинические проявления.Непрерывная или перемежающаяся боль в эпигастральной области или спине, анорексия, потеря массы тела. При острых приступах возникает рвота. Отмечают наличие стеатореи и диабета. Типичны ложные кисты. Кроме того, заболевание характеризуется изменениями личности больного. Однако эта клиническая картина, свойственная хроническому алкоголизму, почти никогда не выявляется при повторных эпизодах билиарного панкреатита.

Диагностика.В лучшем случае затруднена. Немногочисленные данные физикального обследования, эндоскопическая РХПГ, КТ-сканирование представляют диагностику хронического панкреатита. Указанные методы могут выявить дилатацию протоков, конкременты, стриктуры. Определение активностей амилазы и липазы в сыворотке крови обладает небольшой диагностической ценностью. Кальцификация служит патогномоничным признаком.

Лечение.Лучшей тактикой при рецидивирующем панкреатите является холецистостомия и возможное дренирование желчного протока. При хроническом панкреатите, связанном с избыточным употреблением алкоголя, который характеризуется хронической болью и изменениями протоков в виде дилатации и стриктур («цепь озер»), используют продольную панкреатоеюностомию (метод Пюстова). При нерасширенном протоке панкреатэктомия в 95% случаев может принести незначительную пользу, но в то же время обусловить высокую частоту послеоперационных осложнений. Абстиненция критическая. Хроническая боль представляет собой трудно купируемый симптом.

Опухоли ПЖ

Заболеваемость.Мужчины подвержены заболеванию больше, чем женщины. Средний возраст больных — 60 лет. Этиология неизвестна. Развитие болезни связывают с курением и злоупотреблением кофе.

Аденокарциномы возникают из протоков в 90% случаев, в 10% —из ацинусов. Часто отмечают, что главная часть опухоли состоит из фиброзной стромы с зоной панкреатита. Наиболее распространена опухоль, локализованная в головке поджелудочной железы и обусловленная билиарной обструкцией. Может прорастать портальную вену и соседние органы. Вовлечение лимфатических узлов отмечают в 90% случаев, метастазирование в печень — в 80%.

Ампулярные и дуоденальные карциномы можно диагностировать так же, как и панкреатические. Ранним симптомом является желтуха и, следовательно, в период постановки диагноза эти опухоли могут иметь небольшие размеры. Цистаденома и цистаденокарцинома обладают медленным ростом, имеют лучший прогноз и должны быть подвергнуты более настойчивому лечению.

Клинические проявления.Наиболее часто отмечают потерю массы тела, тупую продолжительную боль, локализованную в середине эпигастральной области и спине, которая облегчается при сидении в согнутом положении. Цистаденокарцинома может быть бессимптомной. Прогрессирующую желтуху наблюдают у 75% больных, страдающих карциномой, расположенной в головке железы. Анорексию, слабость отмечают в 50% случаев. К типичным симптомам относится зуд. Данные физикального обследования: желтуха, при пальпации определяют увеличение печени (50-70%) и желчного пузыря (30%). При безболезненной пальпации желчного пузыря у больного с желтухой следует подумать о диагностике рака поджелудочной железы — правило Курвуазье (Courvoisier). Наличие диабета отмечают у 10% больных. При периампулярной карциноме боль непостоянна, часто носит спастический характер; свойственна интермиттирующая желтуха.

Лабораторная и инструментальная диагностика.При обструктивной желтухе наблюдают увеличение уровня билирубина, повышение активности щелочной фосфатазы, только небольшое увеличение активности трансаминаз (в противоположность гепатиту). Повышение активности амилазы нетипично. У 50-60% больных отмечают изменения на рентгенограммах: компрессию антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, расширенную дуоденальную петлю. Сканирующая компьютерная томография — более точный способ, особенно в сочетании с аспирацией, осуществляемой с помощью иглы, и взятием пробы на цитологический анализ (отрицательный результат этой пробы еще не определяет диагноз). Чреспеченочная холангиография — более оптимальный метод для диагностики обструктивной желтухи, чем РХПГ. РХПГ может быть полезной в идентификации новообразований, локализованных в теле/хвосте поджелудочной железы, или патологии дуоденально-ампулярного региона. Цитологический анализ пробы, полученной во время операции с помощью аспирации, оказывает значительную помощь в трудных случаях. Маркеры опухоли отличаются вариабельностью, лучшим является СА 19—9. Лапароскопия может быть использована для выявления стадии заболевания и определения показаний к проведению резекции.

Лечение и прогноз.Лечение включает быструю коррекцию питания, анемии, водно-электролитного баланса и осуществляется под контролем функции почек. Чреспеченочный билиарный дренаж обычно не гарантирует облегчения состояния больного. Только панкреатодуоденэктомия дает надежду на излечение и обладает наибольшей эффективностью при карциноме, локализованной в дуоденально-ампулярном регионе или в дистальном сегменте желчного протока. Кроме того, эта операция может быть полезной при небольшой аденокарциноме, ограниченной областью головки поджелудочной железы. В целом только 13% больных, имеющих карциному поджелудочной железы, потенциально излечимы и обладают 1-, 2-, 5-летним периодами выживания соответственно в 54, 29, 10% случаев. Период выживания при ампулярной локализации карциномы в два раза выше, чем при локализации ее в поджелудочной железе. У больных, не подлежащих резекции, могут быть полезными паллиативные холецисто- или холедоходуоденостомия и гастроеюностомия (дуоденальная обструкция в 20% случаев). Иньъекция в область чревного сплетения может облегчить боль. Чреспеченочное дренирование редко может оказать эффект на больного из группы высокого риска. Сочетание лучевой терапии и 5-фторурацила может иметь некоторую ценность (табл.).

Таблица. Прогноз периампулярных опухолей

Панкреатодуоденальная резекция.Включает резекцию антрального отдела желудка с двенадцатиперстной кишкой, дистального сегмента желчного протока и головки поджелудочной железы до области шейки, как раз на уровне мезентериальных сосудов. Реконструкцию осуществляют путем проведения холедохо-, панкреато- и гастроеюностомии с созданием желудочного анастомоза, расположенного ниже других, для предотвращения изъязвления краев. В ваготомии нет необходимости. После операции развивается некоторая малабсорбция и большинство больных теряют массу тела. Могут быть крайне важны экзокринные добавки. Выполнение полной панкреатэктомии относится к спорным вопросам, так как она сопровождается тяжелыми осложнениями и не обладает документально установленным увеличением периода выживания.