Тема: Травматический и ожоговый шок, ожоговая болезнь.
Краткая история.
Изучение травматического, равно как и ожогового шока началось в конце XIX века, когда в экспериментах на животных приступили к последовательному изучению его патогенеза. При этом исследователи направляли свои усилия на создание (унитарной) теории шока, однозначно трактующей механизм его возникновения с позиции исключительного влияния одного патогенного фактора. Такой подход был признан ошибочным, так как травма по своей патофизиологической сущности неоднородна (Ахутин М.Н., 1945). Наиболее яркую картину шока в торпидной фазе описал Н.И. Пирогов «С оторванною рукою или ногою лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит и не жалуется; не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или совсем не отвечает или только про себя чуть слышно шопотом, дыхание также едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не чувствительны; но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то раненный одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих веществ, иногда же оно продолжается до самой смерти…».
Слово chok (фр.) и shock (англ.) переводится на русский язык как удар, потрясение. Термин употребляли еще в средневековье для обозначения особого оглушенного состояния, в которое впадали закованные в латы рыцари, сталкивающиеся на полном скаку на турнирах. Как терминологическое понятие травматический и ожоговый шок ввел в медицину французский военный хирург Ледран, опубликовавший свой труд в Амстердаме в 1741 г. Широкому распространению термина способствовал перевод книги Ледрана на английский язык, который осуществил Джеймс Латта в 1773 г. В развитии учения о шоке, возможно, выделить три исторических периода: описательный, теоритической разработки проблемы и новейший, связанный с изучением функциональных расстройств непосредственно у операционного стола и постели больного.
Травматический шок в дальнейшем (ТШ).
Под этим понимают общую реакцию организма, развивающуюся, в ответ на тяжелое механическое повреждение и характеризуется угнетением жизненных функций вследствие нарушений системы кровообращения, нервной системы, дыхания, эндокринных желез и обмена веществ.
Чаще других шоком осложняется повреждения таза: он наблюдается у 20% пострадавших. При повреждениях живота шок встречается 15% случаев, при травме груди, позвоночника, бедра – в 5%, при переломах голени – в 2-3%.
При тяжелой травме отчетливо прослеживается действие несколько отдельных патофизиологических компонентов:
· боль или нейрогенная импульсация;
· кровопотеря или преимущественная утрата из русла, циркулирующей плазмы (интенсивное воспаление);
· токсическое влияние на организм продуктов разрушенных клеток и нарушенного метаболизма (травматический токсикоз);
· расстройство жизненно важных функций таких органов, как сердце, головной мозг, спинной мозг.
Теории шока.
Еще в конце прошлого века американский физиолог Crile (1899) сформулировал
нейрогенную теорию травматического шока.
Нейрогенная теория.
В последующем ее детализировали И.Р. Петров (1947) и его ученики. В течение нескольких десятилетий в ходе многочисленных экспериментов были подробно изучены практически все отделы нервной системы, что было, несомненно, весомым вкладом в изучение нейрогенной теории и в общую разработку проблемы шока.
Теория массивной кровопотери.
В 1905 г. Malcolm обосновал центральную роль кровопотери в механизмах развития травматического шока. Так была сформулирована теория крово-плазмопотери травматического шока. В дальнейшем было доказано существование тесной корреляции между величиной кровопотери, уровнем артериального давления, с одной стороны, и тяжестью травматического шока – с другой. Эту основополагающую зависимость неоднократно демонстрировали многие исследователи, как в клинике, так и в эксперименте. В итоге было сформулировано следующее принципиальное положение: объем крови, теряемой в местах повреждений при ранениях и травмах, соответствует степени тяжести шока. Данная теория оказалась наиболее плодотворной для разработки путей повышения эффективности лечения шока, ориентирует практического врача на активный поиск источника кровопотери и его точного объема. Эта теория справедливо отводит экстренному гемостазу, включая оперативное вмешательство и адекватное восполнение кровопотери.
После окончания первой мировой войны (Кеню, Дельбс, 1919), была сформулирована токсическая теория.
Токсическая теория.
Клиницисты постоянно убеждаются в значительной роли интоксикационных влияний при лечении обширных ран, массивных разрушений и отрывов конечностей. Г. Крайлем разработана теория сосудодвигательная.