Клиника
АОРТАЛЬНАЯНЕДОСТАТОЧНОСТЬ ГЕМОДИНАМИКА
ОБЪЕМНАЯ ПЕРЕГРУЗКА ЛЖ (сброс до 60% УОС) – ЕГО ТОНОГЕННАЯ ДИЛАТАЦИЯ, ЗАТЕМ – ГИПЕРТРОФИЯ. КОМПЕНСАЦИЯ ПОРОКА ЗА СЧЕТ УСИЛЕНИЯ СОКРАЩЕНИЙ ЛЖ, УВЕЛИЧЕНИЯ УО, СНИЖЕНИЯ ОБЩЕПЕРИФЕРИЧЕСКОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ. УВЕЛИЧЕНИЕ УО – ПОДЪЕМ СИСТОЛИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ В ЛЖ, Ао и ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЯХ. ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ СНИЖАЕТСЯ – ВОЗРАСТАЕТ ПУЛЬСОВОЕ ДАВЛЕНИЕ. ПРИ РАССЛАБЛЕНИИ ЛЖ ОБРАЗУЕТСЯ ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ГРАДИЕНТ ДАВЛЕНИЯ АО – ЛЖ. ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ПОРОКА – ЛЖ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – ПОВЫШЕНИЕ КДО И КДД – «МИОГЕННАЯ ДИЛАТАЦИЯ».
ГИПЕРТРОФИЯ ЛЖ – УВЕЛИЧЕНИЕ ВЕСА СЕРДЦА (800 г. и более) – РАЗВИТИЕ ОКН. ДИЛАТАЦИЯ ЛЖ – ОТНОСИТЕЛЬНАЯ МН – УСИЛЕНИЕ ЗАСТОЯ В МКК.
СЕРДЦЕБИЕНИЕ В ПОКОЕ И ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ. ОДЫШКА – ПРИ ЗНАЧИТЕЛЬНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ, ЗАТЕМ В ПОКОЕ - ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЛЖ (СЕРДЕЧНАЯ АСТМА). БОЛИ В СЕРДЦЕ - СТЕНОКАРДИТИЧЕСКИЕ, НЕ СВЯЗАННЫЕ С НАГРУЗКОЙ - В ПОКОЕ.ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ, ОБМОРОКИ. Пульс БЫСТРЫЙ И ВЫСОКИЙ.СНИЖЕНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ НИЖЕ 60 мм рт.ст. СИСТОЛИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ ЧАСТО ПОВЫШЕННОЕ. УВЕЛИЧЕНО ПУЛЬСОВОЕ ДАВЛЕНИЕ – ДО 100 мм рт.ст. и более (N - 40-60 мм рт.ст.). ПРИГЛУШЕННЫЙ I ТОН, ОСЛАБЛЕННЫЙ II ТОН. ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ ПО ЛЕВОМУ КРАЮ ГРУДИНЫ НИЖЕ III РЕБРА.
Диагностика БЛЕДНОСТЬ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ РАЗЛИТОЙ ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК КАРОТИДНАЯ ПУЛЬСАЦИЯ СИМПТОМ МЮССЕ КАПИЛЛЯРНАЯ ПУЛЬСАЦИЯ КВИНКЕ ПУЛЬСАЦИЯ БРЮШНОЙ АОРТЫ В ЭПИГАСТРИИ «ДВОЙНОЙ» ТОН ТРАУБЕ И «ДВОЙНОЙ» ШУМ ДЮРОЗЬЕ НА БЕДРЕННЫХ АРТЕРИЯХ МЕЗО- И ПРЕСИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ ФЛИНТА НА ВЕРХУШКЕ СЕРДЦА
ЭКГ СИНУСОВЫЙ РИТМ ГИПЕРТРОФИЯ ЛЖ ОТКЛОНЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ ВЛЕВО ПРИЗНАКИ ОКН БЛОКАДЫ НОЖЕК ИЛИ ВЕТВЕЙ ПУЧКА ГИСА
РЕНТГЕНОГРАФИЯR АОРТАЛЬНАЯ КОНФИГУРАЦИЯ СЕРДЦА, УВЕЛИЧЕНИЕ ЛЖ (прямая проекция) R РАСШИРЕНИЕ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ И ЕЕ ДУГИ, УВЕЛИЧЕНИЕ ЛЖ (II КП)
ЭХОКАРДИОГРАФИЯº ДИЛАТАЦИЯ И ГИПЕРТРОФИЯ ЛЖ º УВЕЛИЧЕНИЕ АМПЛИТУДЫ ДВИЖЕНИЯ СТВОРОКВЫСОКОЧАСТОТНОЕ ТРЕПЕТАНИЕ ПЕРЕДНЕЙ ИЛИОБЕИХ СТВОРОК МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
СТЕПЕНИ АН (по ДОППЛЕР ЭхоКГ)I – РЕГУРГИТАЦИЯ ДОСТИГАЕТ ПС МК II – РЕГУРГИТАЦИЯ ДОСТИГАЕТ ХОРД МК III – РЕГУРГИТАЦИЯ ДОСТИГАЕТ ПАПИЛЛЯРНЫХ МЫШЦ МК IV – РЕГУРГИТАЦИЯ ДОСТИГАЕТ ВЕРХУШКИ ЛЖ
Задача 013
Больной 35 лет. Жалобы на боли в прекардиальной области, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и поворотах тела. Заболел остро 2 дня назад. Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 38,5ºС. Сердце расширено в обе стороны, на верхушке тоны приглушены, на основании ясные; в области 3 межреберного промежутка слева от грудины – систолодиастолический шум поверхностного характера, усиливающийся при надавливании фонендоскопом и при наклоне вперед. АД 110/85 мм рт ст. Пульс 95 в минуту, наполнение снижается на выдохе. Частота дыхательных движений 24 в минуту. При рентгеноскопии размеры сердца увеличены в обе стороны. Пульсация усилена.
ЭКГ: снижение вольтажа зубцов, нарушение процессов реполяризации диффузного характера в виде отрицательных зубцов Т.ЭхоКГ: расхождение листков перикарда – 1,5 см.На 3-й день состояние больного внезапно ухудшилось: одышка в покое, боли в правом подреберье. Отмечен цианоз, набухание шейных вен, увеличение печени. ЧДД 26 в минуту. АД 100/90 мм рт. ст. Пульс 120 в минуту, вялый, мягкий. Диагноз при поступлении? Обоснование диагноза. Укажите два противоречия в описании исходных данных. Ваши назначения? Что произошло на 3-й день? Что следует предпринять?
Ответы:
1) Острый экссудативный перикардит. Обоснование: характерные боли, лихорадка, шум трения перикарда, признаки увеличения полости перикарда (кардиомегалия, приглушенность тонов, снижение вольтажа зубцов ЭКГ).
2) При перикардиальном выпоте: а) наблюдается уменьшение наполнения пульса на вдохе, а не на выдохе («парадоксальный пульс»); б) происходит уменьшение пульсации контуров сердца, особенно слева, вплоть до её исчезновения («неподвижное сердце»).
3) Показана госпитализация, учитывая фебрильную лихорадку. Постельный режим. Ибупрофен 300-800 мг/сут, каждые 6-8 часов или аспирин по 500-1000 мг каждые 6 часов. Омепразол 20-40 мг/сут. К применению стероидных гормонов нет показаний. Антибактериальная терапия не показана в силу предположения о негнойном характере перикардиального выпота.
4) Тампонада сердца.
5) Лечебно-диагностическая тактика: повторная рентгеноскопия (определение кардиоторакального индекса); ЭхоКГ (степень расхождения листков перикарда); при наличии показаний – перикардиоцентез с соблюдением скоростного режима эвакуации (1 л за 30-40 мин), при необходимости – дренирование полости перикарда, исследование перикардиальной жидкости;