Острая почечная недостаточность (см. также 3.7.1.)

Размозжение и ожоги (см. также 3.6.)

Специальные проблемы

Их лечение у детей отличается от лечения у взрослых глав­ным образом двумя особенностями:

— Обусловленные возрастом пропорции тела дают различ­ные ориентировочные цифры для оценки поверхности по­вреждения. В правило «девятки», применяемое для взрослых, должна быть внесена соответствующая поправка (Wallace, см. 3.6.5.1).

— Повышенная опасность шока у младенцев и маленьких детей наблюдается в первые 2 дня. Младенцев целесообразно госпитализировать даже при 5% обожженной или размозжен­ной поверхности тела, а детей школьного возраста — при по­вреждениях 10% поверхности. При ожогах и повреждени­ях более 10% всегда показана внутривенная противошо­ковая терапия (Meissner). Схема инфузионной терапии см. 3.6.5.1.

При распространенных повреждениях (более 50% поверх­ности тела) инфузионный режим должен строго индивидуали­зироваться, чтобы предупредить развитие гипергидратации (отек легких! Отек мозга!). Необходимо строго контролиро­вать выведение мочи (постоянный катетер). Оно должно до­стигать 80% среднечасового выведения (Meissner). При вве­дении декстрана такого диуреза достичь не удается (более подробно см. 3.6.5.).

За нормальное количество мочи у младенцев и детей при кон­центрации ее до 300 мосммоль/л принимается 750 мл/м² по­верхности тела за 24 ч [Bruck et al., 1960]. Об олигоанурии говорят тогда, когда минимального количества мочи, необхо­димого для выведения азотистых шлаков, не образуется. В табл. 47 приведены ориентировочные цифры для различ­ных возрастов.

Таблица 47. Величина диуреза у детей в норме

Проба с маннитолом проводится у детей в количестве 0,2 г маннитола на 1 кг массы.

Лучше проводить пробу с фуросемидом (1 мг/кг массы тела).

Терапия в олигоанурической стадии

Введение жидкости: покрытие perspiratio insensibilis: 500 мл воды на 1 м² поверхности тела в день, к чему прибав­ляются потери при рвоте, потливости, лихорадке, а также ко­личество мочи за предшествующий день. Ежедневное взвеши­вание! Масса тела должна уменьшаться. Сохранение или прибавление массы тела говорит о гипергидратации!

Введение натрия запрещено! Исключением явля­ется только выявленный дефицит натрия. Уровень натрия в плазме часто бывает пониженным вследствие трансминерали­зации или гидремии (Wilkinson) даже без его дефицита.

Калий вводить запрещено!

Лечение ацидоза, введение калорий и прочие мероприятия см. 3.7.1.4.

Профилактика острой почечной недостаточности (приложение к Truniger)

Если проба с маннитолом оказывается положительной, то его введение продолжают. Ориентировочная доза маннитола 1—2 г/кг массы в день. Потери жидкости, обусловленные маннитолом, необходимо восполнять эквивалентными количе­ствами инфузионного раствора (на 1 л раствора 40 мэкв на­трия и 10—20 мэкв калия).

Профилактически маннитол назначается при угрожающих ситуациях перед, во время и после операции больным с пери­тонитом, травматическим шоком, при операциях на почках, сосудах, кардиохирургических вмешательствах, желтухе. Вво­дят маннитол в дозе 0,3 г/кг массы тела за 10 мин перед опе­рацией; 0,7 г/кг в час во время операции и 0,3 г/кг в час пос­ле операции; суточная доза 2 г/кг массы. В этих случаях так­же производится возмещение потерь воды и электролитов, обусловленных маннитолом.

Терапия вполиурической стадии

Опасность заключается в значительной потере воды и элек­тролитов. Замещение нужно проводить, но так, чтобы не выз­вать перенасыщения жидкостью. Лучше добиваться умерен­ной дегидратации (Wilkinson).

— Вода: 500 мл/м² поверхности тела в день плюс количе­ство, эквивалентное объему мочи за предыдущий день, плюс объем нефизиологических потерь.

— Натрий и калий: в размерах физиологической потреб­ности плюс компенсация, экстраренальные и ренальные по­тери (определяемые количественным методом или по прави­лу: на 1 л мочи приходится 60—$0 мэкв натрия и 20—40 мэкв калия, Truniger).

— Как можно скорее начинать оптимальное энтеральное питание, чтобы улучшить общее состояние.