Этиотропная (противовирусная) терапия

При ГА и ГЕ, для которых характерно острое, в основном доброкачественное, циклическое течение, противовирусные средства не показаны.

Острые гепатиты. Интерферонотерапию целесообразно проводить при прогредиентном (затяжном) течении острого ГВ и ГD на фоне высокой активности инфекционного процесса с репликацией возбудителей (положительные тесты на НВеАg, НВV ДНК, HDV РНК) по 3 000 000 - 5 000 000 МЕ 3 раза в неделю (можно и через день) подкожно или внутримышечно в течение 1-3 мес. Альфа-интерферон назначают во всех случаях острого ГС, учитывая крайне высокую вероятность хронизации процесса, по 3 000 000 – 5 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 6 мес.

Вирусный гепатит А. Больные с легкой формой ГА не нуждаются в медикаментозном лечении. Вполне достаточна базисная терапия, включающая режим, диету, охрану печени от дополнительных нагрузок, полупостельный режим. Необходимо исключать жаренные, копченые, маринованные блюда, пряные и экстрактивные компоненты и абсолютно запретить алкоголь. При достаточном количестве углеводов (преимущественно в виде каш, меда, варенья, сахара), желательно не ограничивать количество полноценных животных белков (не менее 100 г в сутки для взрослых) и обязательно включать эмульгируемые жиры (30-40 г сливочного масла в день). Потребность в витаминах должна обеспечиваться за счет натуральных пищевых продуктов. Рекомендуется обильное питье до 2-3 литров в сутки. Необходимо добиваться испражнения кишечника.

Среднетяжелые формы в большинстве случаев модно лечить таким же способом. Если из-за тошноты больной не может пить, а интоксикация держится, необходимо парентеральное введение дезинтоксикационных средств. Внутривенно капельно вводят 5 % раствор глюкозы и р-р Рингера (по 500 мл). Назначение кортикостероидов не показано.

Тяжелые формы ГА(без печеночной комы). Требуется более интенсивное и систематическое проведение дезинтоксикационной и инфузионной терапии.

Гепатит А с печеночной комой в большинстве случаев можно лечить таким же способом, как острый гепатит В (с или без дельта агента) с печеночной комой.

Острый гепатит В без дельта агента и без печеночной комы – наиболее частый вариант ГВ.

На основе лечебных мероприятий при остром гепатите В, также как и при ВГА, лежит базисная терапия.

Дезинтоксиционная и инфузионная терапия проводится соответственно тяжести болезни.

В случае затяжного течения ВГВ, т.е. при сохранении НвеАg и НвsАg более 2-3 мес от начала заболевания, и угрозе хронизации возможно применение этиотропной терапии. Специфическое противовирусное медикаментозное лечение включает:

- препараты интерферона (Роферон А, Интрон А, вэллферон, реальдирон, реаферон, виферон и т.п.). Целесообразно применение рекомбинантных альфа-интерферонов, гарантирующих отсутствие контаминации; предпочтительны препараты, растворы которых не содержат белковые стабилизаторы (Реферон А).

Реферон А при ОГВ вводится по 3 МЕ внутримышечно или подкожно 3 раза в неделю в течение 1-3 мес;

- амиксин по схеме: 125 мг 2 раза в сутки в первый день, затем по 125 мг через день в течение 3-4 недель. Назначение Амиксина сразу после постановки диагноза сокращает сроки госпитализации, способствует предупреждению хронизации процесса, особенно при легкой форме заболевания.

Острый гепатит В без дельта агента с печеночной комой. При развитии печеночной комы больные должны находиться в палате или отделении интенсивной терапии. Это позволяет в полной мере осуществлять мониторинг клинических и лабораторных показателей и проводить лечебные мероприятия, направленные на поддержание жизненно важных функций организма.

Противовирусные препараты (интерфероны) при развитии комы неэффективны, в связи с чем наиболее важную роль играет патогенетическая терапия.

Не оправдались надежды на возможность снижения летальности у взрослых больных ГВ с печеночной комой с помощью кортикостероидных препаратов, которые могут рекомендоваться коротким курсом лишь в комплексных мероприятиях, направленных против синдрома отека мозга (преднизолон 60 мг парентерально 3-4 раза в сутки или 4-8 мг дексазона 3-4 раза в сутки внутривенно).

С дезинтоксикационной целью, для увеличения энергетического потенциала мозга и коррекции гипогликемии показано внутривенное капельное введение 5-10-20-40 % раствора глюкозы при ограничении общего объема инфузионной жидкости. Наибольшие трудности представляет борьба с геморрагическим синдромом, чаще всего проявляющимся массивными желудочно-кишечными кровотечениями. Целесообразна установка назогастрального зонда для удаления содержимого желудка, промывания его холодным раствором 5 % аминокапроновой кислоты, внутримышечное введение 2-5 мл 1 % раствора викасола, повторные вливания 2-4 мл 12,5 раствора дицинона.

Рекомендуется использование блокаторов Н-2 рецепторов – ранитидина по 150 мг внутрь 2 раза в день или парентерально внутривенно медленно 50 мг, разведенные до объема 20 мг, 2-3 раза в день, повторное введение алмагеля.

При дефиците факторов свертываемости в условиях печеночно-клеточной недостаточности с заместительной целью, а также для коррекции метаболических нарушений, обеспечения транспортной и онкотической функции крови показано переливание свежезамороженной плазмы – 200-400-600 мл в сутки.

Показано вливание 10-20 % раствора альбумина. Имеются показания к применению больших доз ингибиторов протеолиза (контрикал 100000 ЕД или гордокс 500000 ЕД в сутки). ингибиторов фибринолиза (5 % раствор аминокапроновой кислоты – 100 мл внутривенно). Особо следует остерегаться избыточных объемов инфузионной (в том числе введенной энтерально) жидкости в условиях склонности к отрицательному диурезу и развитию отека мозга.

С целью дегидратации используется маннитол (в виде 10 % раствора капельно внутривенно в суточной дозе 0,5-1,0 г/кг), содержащие манит, реомакродекс и реоглюман – внутривенно капельно, лазикс 40-80 мг, при этом следует учитывать неизбежное снижение концентрации калия в крови, которое требует своевременного восполнения в соответствии с показателями электролитного баланса.

Патогенетическая терапия в стадии прогрессирования печеночной комы предусматривает коррекцию кислотно-щелочного состояния: при развитии метаболического ацидоза вводят внутривенно 4 % раствор бикарбоната, а при метаболическом алкалозе – повышают дозы калия (6-12 г в сутки).

Учитывая возможность развития осложнений обусловленных бактериальной флорой (пневмония, пиелонефрит, сепсис), целесообразно включение в комплексную терапию антибиотиков широкого спектра действия с учетом предполагаемого возбудителя.

Показан строгий постельный режим. Приступы возможного психомоторного возбуждения должны быть купированы как можно раньше с целью максимального ограничения энергетических затрат. Это может достигаться внутримышечным или внутривенным введением ГОМК – струйно медленно в течение 1-2 минут или капельно из расчета 0,07-1,2 г/кг в сочетании с диазепамом – 2-4 мг 0,5 % раствора. Возможно также использование галоперидола – по 1 мл 0,5%

раствора внутримышечно 2-3 раза в сутки.

На всех этапах печеночной комы первостепенное значение сохраняют естественные силы выздоровления, поддерживаемые базисной терапией, тщательный уход и рациональная диета. В прекоматозном и коматозном периодах рекомендуется временно исключить энтеральное поступление белков, которые через 3-5 дней становятся снова необходимым для полноценного течения репаративных процессов в печени (30-50г в сутки внутрь или через зонд). Достаточный калорад (2500 ккал/сут) достигается за счет введения углеводов (5-10 % раствора глюкозы внутривенно или через зонд, фруктовых и ягодных соков, киселей, компотов, жидкой манной каши, картофельного пюре и др.). При нарастании явлений печеночной комы кормление осуществляется через назогастральный зонд питательными смесями в сочетании с внутривенным введением 5-10 % раствора глюкозы. Систематического наблюдения требует функция кишечника, его регулярное опорожнение (высокие сифонные очистительные клизмы каждые 12 часов). Деконтаминация кишечника осуществляется назначением плохо всасывающихся антибиотиков широкого спектра действий ( неомицин, канамицин по 1,0 г 4 раза в сутки). Целесообразно введение лактулозы для предупреждения кишечной аутоинтоксикации, уменьшения образования и всасывания аммиака, а также для улучшения опорожнения кишечника. Лактулоза вводится через зонд или в клизмах по 30-45 мл с интервалом в 4-6 часов.

К эффективным средствам патогенетической терапии печеночной комы могут быть отнесены методы экстракорпоральной детоксикации (применение повторных сеансов плазмафереза).