МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Глава 68

Глава 67

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

1. Диагноз острого панкреатита основы­вается на совокупности клинических признаков и лабораторных данных. В анамнезе больные с острым панкреатитом нередко имеют алкого­лизм, гиперлипидемию, гиперпаратиреоидизм, а также инфекционные заболевания. Чаще всего больные жалуются на острую боль в верхних отделах живота, боль в спине, тошноту; иногда отмечается рвота. Нередко развивается лихо­радка; перистальтические шумы могут отсут­ствовать. Абсолютных диагностических крите­риев острого панкреатита не существует. Уро­вень амилазы сыворотки, на сегодняшний день наиболее достоверный признак повреждения клеток поджелудочной железы, не является спе­цифичным и может быть повышен лишь в нача­льной стадии острого панкреатита. Среди дру­гих используемых диагностических тестов следу­ет отметить отношение клиренс амилазы/клиренс креатинина, которое при остром панкре­атите превышает норму, составляющую 2—4% (это отношение также увеличено при диабе­тическом кетоацидозе, тяжелых ожогах, а также в послеоперационном периоде). Более специ­фичным диагностическим тестом считается определение изофракций амилазы. В качестве методов исследования для первичной оценки состояния поджелудочной железы компьютер­ная томография и ультразвуковое исследование полностью заменили рентгенологические мето­ды. Сравнительно большая или меньшая ин­формативность КТ или УЗ исследования зави­сит от конкретной клинической ситуации.

2. Острый панкреатит может развиваться на фоне желчнокаменной болезни. В случаях, когда причиной острого панкреатита является заболевание желчных путей, немедленное хи­рургическое вмешательство на билиарном тракте лишь ухудшает состояние больного и повышает вероятность летального исхода; поэтому холецистэктомию следует отложить до уменьшения остроты процесса.

3. Лечение больного с тяжело протекающим острым панкреатитом должно проводиться в ОИТ. У большинства больных осложнений не развивается и наступает выздоровление, но иногда панкреатит переходит в угрожающее жизни состояние с расстройством функции раз­личных органов. Ranson приводит ранние про­гностические признаки высокого риска летального исхода и развития серьезных осложне­ний: прогноз плохой, если при поступлении воз­раст больного более 55 лет или при диагнос­тике заболевания констатируют лейкоцитоз свыше 16000, уровень глюкозы крови более 11,1 ммоль/л, ЛДГ более 350 МЕ/л, АсАТ более 250 ЕД/л; или в течение первых 48 ч отмеча­ется снижение гематокрита более чем на 10%, повышение азота мочевины крови более чем на 1,8 ммоль/л, уровень кальция сыворотки менее 2 ммоль/л, РаО₂ менее 60 мм рт. ст., дефицит оснований > 4 мЭкв/л, а также пред­полагаемая секвестрация жидкости больше 6000 мл. По количеству признаков неблаго­приятного течения случаи острого панкреатита можно разделить на среднетяжелые (менее 3 признаков) и тяжелые (больше 3 призна­ков). При тяжелом панкреатите велика веро­ятность развития серьезных осложнений, а смертность достигает 30%.

4. Значительное количество псевдокист, образовавшихся вскоре после эпизода острого панкреатита, спонтанно рассасываются в тече­ние 6 нед после появления. Длительное наблю­дение (т.е. воздержание от оперативного вме­шательства при отсутствии спонтанного расса­сывания кист) грозит развитием таких осложне­ний, как разрыв кисты, формирование абсцесса, появление желтухи, кровотечения.

5. Перитонеальный лаваж является вспомо­гательным методом в лечении ранних осложне­ний острого панкреатита тяжелого течения; его проведение обычно не оказывает благоприятно­го влияния на выживаемость.

6. Несмотря на то что большинство боль­ных с приступом острого панкреатита выздо­равливают без оперативного вмешательства, хирургические методы иногда используются как в целях диагностики, так и для лечения острого панкреатита. Диагностическая лапаротомия может потребоваться для исключения других заболеваний, симулирующих острый панкреатит или сопутствующих ему, таких как гангренозный холецистит или мезентериальный тромбоз. Операция может быть показана и для лечения осложнений острого панкреатита (кро­вотечения, абсцесс или длительно существую­щая псевдокиста).

1. При наличии значительного выделения крови из влагалища важно определить его про­должительность, количество и цвет крови, а также сроки последнего менструального ци­кла. Быстро вытекающая из матки кровь имеет ярко-красный цвет и вскоре сворачивается. Массивная, но непродолжительная меноррагия, которая переходит в соответствующее нормальной менструации кровотечение, свидетель­ствует о наличии механического препятствия, например, миомы, полипа либо аденомиоза. Полименорея наиболее часто связана с ановуляторными кровотечениями. Нарушения коагу­ляции часто приводят к меноррагиям, однако являются относительно редкой причиной пато­логического маточного кровотечения. Важное значение имеет способ контрацепции больной, так как прием оральных контрацептивов почти исключает вероятность наступления беремен­ности, в то время как беременность у женщины с установленным внутриматочным противоза­чаточным устройством чаще имеет эктопиче­скую локализацию. Физикальное обследование больной должно включать приблизительную оценку объема циркулирующей крови. Важное значение для определения причин кровотечения придается наружному и внутреннему гинеколо­гическому обследованию; при этом следует ис­ключить вероятность кровотечения из нару­жных половых органов или стенки влагалища. Гинекологическое обследование заключается в тщательном осмотре в зеркалах, а также бимануальном влагалищном исследовании. Об­щий анализ крови помогает определить степень и длительность кровопотери. Результаты чув­ствительных диагностических проб на беремен­ность позволяют исключить или предположить патологическую беременность, лежащую в основе маточного кровотечения.

2. Ценную информацию при подозрении на эктопическую беременность дает ультразвуко­вое исследование органов таза. Положительный результат лабораторных тестов на бере­менность в отсутствие в матке плодного яйца спустя шесть или более недель после последних нормальных месячных является серьезным ар­гументом в пользу диагноза эктопической бере­менности. Если женщина не желает сохранить беременность, следует провести аспирацию с последующим выскабливанием. Получение плацентарной ткани практически исключает возможносгь трубной беременности. При жела­нии женщины сохранить беременность следует провести повторные исследования на содержа­ние бета-субъединицы ХГЧ, и в случае обнару­жения уровня бета-ХГЧ свыше 2000 мМЕ пока­зано повторное УЗ исследование.

3. Решающими для выбора лечебной тактики факторами являются интенсивность кровотече­ния, возраст больной, вероятность органиче­ской патологии, а также желание больной со­хранить возможную беременность. Ановуляторное кровотечение чаще всего встречается на нижней и верхней границах репродуктивного возраста. Повторные эпизоды гиперполименореи наблюдаются при овуляторных циклах на фоне аденомиоза, миомы или внутриматочного полипа. Внутриматочные контрацептивы (ВМК) также могут приводить к гиперполименорее, которой в этом случае предшествуют ма­жущие выделения в течение от нескольких дней до 1 нед. Во многих случаях патологиче­ской маточной кровоточивости дилатация с последующим выскабливанием является одно­временно и диагностическим, и лечебным ме­роприятием. При кровотечениях, обусловлен­ных доброкачественными состояниями, в схе­му терапии входят также эстрогены, прогестины и ингибиторы простагландинов. Иногда, например при злокачественных новообразова­ниях, возникают показания к гистерэктомии.