Операции при коронарной недостаточности. Прямые вмешательства на венечных артериях. Трансплантация сердца.

Понятие операции создания искусственного пищевода.

Показания: после эзофагэктомии из-за а) обширных стенозов пищевода различной этиологии (чаще химический ожог) при невозможности бужирования б) раковых поражений пищевода.

При раке пищевода в верхней трети выполняют фаринго-ларинго-эзофагэктомию; в средней трети – полную эзофагэктомию; в нижней трети – эзофагогастроэктомию.

Для замены пищевода в настоящее время чаще всего используется:

а) толстая кишка (чаще поперечно-ободочная)

б) тонкая (тощая) кишка(накладывается U-образный анастомоз)

“Плюсы”: самые длинные трансплантанты.

“Минусы”: дивертикул, невыявленная карцинома, восспалительные процессы, врожденные пороки развития, обширный спаечный процесс – противопоказание для использование тонкой и толстой кишки; кровоснабжение кишки более подвержено повреждающему действию любого васкулярного заболевания чем кровоснабжение желудка.

в) стенка желудка(операция Люиса: удаляется кардиальная часть желудка вместе с малой кривизной, а из большой кривизны формируется трубка пищевода)

“Плюсы”: во время операции необходимо создать только один анастомоз.

“Минусы”: если стенка желудка патологически изменена, он непригоден для замещения пищевода; возрастает вероятность аспирации желудочного сока или стенозирования анастомоза в результате хронического рефлюкса желудочного содержимого; возможно возникновение дискомфорта из-за уменьшения емкости желудка.

Выбор между этими органами определяют во многом такие факторы как: 1. адекватность их кровоснабжения 2. длина резецируемого пищевода, детерминирующая возможнось создания анастомоза.

Иногда только операция с комбинированным использованием толстой и тощей кишки и желудкаоказывается единственно приемлемым методом выбора в случаях: а) предшествующей резекции желудка или участка толстой кишки б) рецидивирующей дисфагии в) ишемии сегмента кишки, замещающей нижнегрудной отдел пищевода.

Основные типы операций, применяемые в настоящее время при ИБС:

а) чрезкожная чрезпросветная коронарная ангиопластика

Показание: стеноз коронарной артерии (КА) в ее проксимальных отделах при отсутствии стеноза в ее дистальных отделах.

Техника операции:

1. Обязательно наличие бригады кардиохирургов для выполнения экстренного аорто-коронарного шунтирования (АКШ) в случае осложнения балонной ангиопластики.

2. Для ангиопластики используется система двух катетеров: более широкий катетер-проводник и более узкий дилатационный катетер.

3. После проведения обязательной ангиографии КА ангиографическим катетером его заменяют на катетер проводник, через который проводят дилатационный катетер в место стеноза. На конце дилатационного катетера располагается балончик (его максимальный диаметр в спавшемся состоянии 1,2-1,3 мм, в наполненном 3,0-3,7 мм).

4. Балончик заполняют раствором контрастного вещества на 5-60 сек. При необходимости под рентгенографическим контролем процедуру повторяют несколько раз, пока степень стеноза не уменьшиться более, чем на 20%.

5. В настоящее время балонную ангиопластику дополняют стентированием суженого участка с помощью имплантации в КА механических эндопротезов с эффектом памяти (стентов) для улучшения отдаленных результатов.

Преимущество операции: высокая эффективность при минимальной травматичности КА.

Основные осложнения операции (по убывающей частоте): 1. острый инфаркт миокарда 2. окклюзия КА 3. спазм КА.

б) коронарное шунтирование

При невозможности выполнить балонную ангиопластику или при ее неэффективности применяют шунтирование КА, которое может выполняться в следующих модификациях:

I. операция Фиеско: перевязка внутренней грудной артерии ниже отхождения a. pericardiacophrenica

II. аорто-коронарное шунтирование. Суть: наложение анастомоза между аортой и КА дистальнее места стеноза КА.

Техника операции:

1. Доступ к сердцу (обычно срединная стернотомия).

2. Забор аутотрансплантантов (обычно выполняется другой бригадой хирургов, берется чаще всего реверсированная (повернутая на 180°) большая подкожная вена, внутренняя грудная артерия, реже используют лучевую, желудочно-сальниковую, левую желудочную, нижнюю надчревную артерии)

3. Канюляция восходящей аорты и полых вен с подключением аппарата искусственного кровообращения

4. Пережатие восходящей аорты с кардиоплегией

5. Наложение дистальных анастомозов аутотрансплантанта с КА

6. Снятие зажима с восходящей аорты

7. Профилактика воздушной эмболии

8. Восстановление сердечной деятельности

9. Наложение проксимальных анастомозов

10. Отключение аппарата искусственного кровообращения и деканюляция

11. Ушивание торакотомной раны с дренированием полости перикарда.

Обычно накладывается от 1 до 3 шунтов, иногда до 7, между различными отделами коронарного русла.

В настоящее время доказано, что при использовании в качестве шунта v.saphena magna, она остается проходимой 8-10 лет, а артериальные шунты функционируют 16-20 лет, поэтому лучше использовать один шунт из вены, другой из артерии.

III. маммаро-коронарное шунтирование (МКШ). Суть: наложение анастомоза путем подшивания внутренней грудной артерии (ВГА) к КА дистальнее места стеноза.

Техника операции маммарно-коронарное шунтирование:

1. Выделяем ВГА от уровня шестого межреберья до отхождения ее от подключичной артерии. Пересекаем ВГА в шестом межреберье.

2. Ветви, идущие к межреберьям и вилочковой железе, перевязываем и пересекаем.

3. Накладываем анастомоз между проксимальным участком ВГА и венечной артерией дистальнее места окклюзии. Дистальный участок ВГА перевязываем.

“+” МКШ: может выполняться без аппарата искусственного кровообращения; большее соответствие диаметров ВГА и КА; анастомоз накладывается между однородными тканями; выше линейная скорость кровотока, меньше вероятность тромбозов; накладывается только один анастомоз, меньше время операции и вероятность технической ошибки; ВГА реже поражается атеросклерозом, в ней не развивается субинтимальная гиперплазия.

“-” МКШ: имеется только две ВГА, поэтому реваскуляризация нескольких КА невозможна; выделение ВГА является более сложным чем забор аутовены; сложность наложения анастомоза из-за меньшего диаметра и тонкой стенки ВГА

В настоящее время коронарное шунтирование проводят как с аппаратом искусственного кровообращения, так и без него (миниинвазивное коронарное шунтирование на работающем сердце).

в) лазерная реваскуляризация миокарда (ЛРМ). Суть: создание многочисленных искусственных микроканалов, покрывающихся впоследствии эндотелием, в стенке левого желудочка через всю его толщу (от эпикарда до эндокарда) с помощью СО₂ лазера.

Показание: те формы ИБС, при которых невозможно осуществить АКШ или балонную ангиопластику (диффузное поражение КА дистального типа, низкие функциональные резервы миокарда). ЛРМ - «шаг отчаяния».

Трансплантация сердца.

Показание: терминальная стадия декомпенсации сердечной недостаточности.

Абсолютные противопоказания: выраженная легочная гипертензия;инфекционные или другие заболевания, представляющие угрозу для жизни; повторные инфаркты легкого; инсулинзависимый диабет; возраст старше 60 лет.

Техника операции:

1. Срединная стернотомия реципиена, подключение искусственного кровообращения

2. Иссечение пораженного сердца с пересечением обоих предсердий максимально близко к предсердно-желудочковой борозде с удалением обеих ушек предсердий и оставлением части межпредсердной перегородки; пересечение аорты и легочной артерии как можно ближе к полулунным клапанам.

3. Забор донорского сердца в условиях холодовой кардиоплегии.

4. Пришивание донорского сердца реципиенту: пришивание левого предсердия, межпредсердной перегородки, правого предсердия, легочной артерии и аорты.

5. Снятие зажимов с сосудов и восстановление сердечного ритма (спонтанно или с помощью дефибрилляции)

6. Отключение аппарата искусственного кровообращения, ушивание раны, дренирование полости перикарда