Тема: «Лабораторные и инструментальные методы диагностики в кардиологии. Основные симптомы и синдромы при заболеваниях сердечнососудистой системы».

Лекция №8

1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

1.1. Функции сердца

1) Автоматизм – способность сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии внешних раздражителей. Сократительный миокард лишен функции возбудимости. Выделяются центры автоматизма (водители ритма):

– I порядка – синусовый узел, имеет максимальную автоматическую активность, 60 – 80 импульсов в мин. Водитель ритмам в норме;

– II порядка – нижняя часть атриовентрикулярного соединения, 40 – 60 импульсов в мин.;

– III порядка – нижняя часть пучка Гиса, его ножки и волокна Пуркинье, 25 – 45 импульсов в мин.

2) Проводимость– способность сердца проводить импульсы от места их возникновения до сократительного миокарда. Наибольшей проводимостью обладает проводящая система сердца. В норме импульсы проводятся от синусового узла к мышцам предсердий и желудочков.

3) Возбудимость – способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. Имеется у клеток проводящей системы и сократительного миокарда.

4) Сократимость – способность сердца сокращаться под влиянием импульсов. По данным ЭКГ о сократимости можно судить косвенно.

1.2. Строение проводящей системы сердца

· Синусовый узел – в верхней части правого предсердия (ПП) между устьями полых вен.

· Предсердные пути: передний (Бахмана), средний (Венкебаха), задний (Тореля). Вначале возбуждается ПП, затем правое и левое предсердие (ЛП), в конце – только ЛП.

· Атриовентрикулярный узел (Ашоффа - Тавара) – справа от межпредсердной перегородки в нижней части ПП, рядом с устьем коронарного синуса.

· Пучок Гиса – нижняя часть АВ-узла. Разделяется на 2 ножки: правую и левую. Левая ножка пучка Гиса делится на 2 ветви: переднюю и заднюю.

· Волокна Пуркинье – конечные разветвления ножек пучка Гиса. Непосредственно связаны с сократительным миокардом желудочков. Волна возбуждения от эндокарда к эпикарду охватывает вначале межжелудочковую перегородку, затем – оба желудочка.

1.3. Отведения ЭКГ

Стандартные отведения регистрируются при следующем попарном подключении электродов:

- I отведение – правая рука (красная маркировка) и левая рука (желтая маркировка);

- II отведение – правая рука (красная маркировка) и левая нога (зеленая маркировка);

- III отведение - левая рука (желтая маркировка) и левая нога (зеленая маркировка).

Для подключения заземления на правую ногу устанавливается 4-й электрод (черная маркировка).

Усиленные отведения от конечностей – однополюсные отведения, предложены в 1942 г. Гольдбергером. Их обозначают:

- аVR – усиленное отведение от правой руки;

- aVL – усиленное отведение от левой руки;

- aVF - усиленное отведение от левой ноги.

Обозначение происходит от первых букв английских слов: «а» - augmented (усиленный); «V» - voltage (потенциал); «R» - right (правый); «L» - left (левый); «F» - foot (нога).

Грудные отведения – предложены в 1934 г. Вильсоном. Расположение активного электрода:

- V1 – IV межреберье по правому краю грудины;

- V2 – IV межреберье по левому краю грудины;

- V3 – между V2 и V4, примерно на уровне IV ребра по левой парастернальной линии;

- V4 – V межреберье по левой среднеключичной линии (верхушка сердца);

- V5 – на том же горизонтальном уровне, что и V4 , по левой передней подмышечной линии;

- V6 – на том же горизонтальном уровне, что и V4 и V5, по левой средней подмышечной линии.

Дополнительные отведения – для уточнения данных обычных 12 отведений.

Отведения V₇ – V₉ – для более точной диагностики очаговых изменений заднебазальных отделов ЛЖ. Активный электрод устанавливают по задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям на уровне горизонтали, на которой расположены V₄ – V₆;

Отведения по Нэбу – двухполюсные грудные, предложены в 1938 г. Нэбом для диагностики очаговых изменений миокарда ЛЖ. Расположение электродов:

- с правой руки (красный) – в позицию V1;

- с левой ноги (зеленый) – в позицию V4;

- с левой руки (желтый) – по задней подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и зеленый электрод.

Регистрация отведений при положении переключателя:

- I отведение – «Dorsalis» (D) – задняя стенка ЛЖ;

- II отведение – «Anterior» (A) – передняя боковая стенка ЛЖ;

- III отведение – «Inferior» (I) – верхние отделы передней стенки ЛЖ.

1.4. Запись ЭКГ

Регистрируется калибровочный милливольт. Запись производится при спокойном дыхании вначале в стандартных, затем в усиленных от конечностей и грудных отведениях. В каждом отведении записывается не менее 4 сердечных циклов (P-QRST). Скорость движения ленты обычно 50 мм/с.

2. НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ

2.1. Элементы ЭКГ

Зубец Р – отражает деполяризацию правого и левого предсердий. В норме:

- всегда положительный в I, II, aVF, V₂ – V₆;

- всегда отрицательный в aVR;

- положительный или двухфазный – в III, aVL, V₁;

- может быть отрицательным – в III, aVL;

- продолжительность не более 0,1 с;

- амплитуда не более 1,5 – 2,5 мм.

Интервал PQ(R) – отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения (время распространения возбуждения по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям):

- измеряется от начала з. Р до начала желудочкового комплекса QRS;

- длительность в норме 0,12 – 0,20 с.

Сегмент PQ(R) –отражает распространение импульса по АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям; измеряется от конца з. Р до начала з. Q(R).

Желудочковый комплекс QRSТ – отражает процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент ST и зубец Т) возбуждения по миокарду желудочков.

Комплекс QRS– фаза полной деполяризации желудочков.

- измеряется от начала з. Q (при его отсутствии – з. R) до конца з. S (при его отсутствии – з. R);

- продолжительность в норме – до 0,1 с (0,07 – 0,09 с).

Зубец Q – отражает возбуждение межжелудочковой перегородки.В норме:

- регистрируется в I, II, III, aVR, aVL, aVF, V₄ – V₆;

- продолжительность не более 0,03 с;

- амплитуда во всех отведениях (кроме aVR) не более ¼ высоты з. R;

- в aVR может быть широким и глубоким (даже QS).

Зубец R –отражает почти полный охват возбуждением обоих желудочков. В V_1-3 – возбуждение межжелудочковой перегородки и правого желудочка, в V_4-6 – левого и частично правого желудочков. В норме:

- регистрируется во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей;

- в V₁ может отсутствовать;

- в aVR может быть плохо выражен или отсутствовать;

- в грудных отведениях его амплитуда постепенно увеличивается от V₁ к V₄, а затем несколько уменьшается в V₅ – V₆.

Зубец S – отражает распространение возбуждения по базальным отделам межжелудочковой перегородки. В норме:

- амплитуда в разных отведениях различна, но не более 20 мм;

- в грудных отведениях его амплитуда постепенно уменьшается от V₁ к V₄, а в V₅ – V₆ малоамплитудный или отсутствует;

- равенство зубцов R и S в грудных отведениях («переходная зона») обычно в V₃ или (реже) между V₂ и V₃ , или V₃ и V₄.

Сегмент ST – отражает полный охват возбуждением обоих желудочков, когда разность потенциалов между различными участками миокарда практически отсутствует. В норме:

- расположен на изолинии (± 0,5 мм) в отведениях от конечностей;

- может быть смещен вверх (не более 2 мм) в V₁ – V₃;

- может быть смещен вниз (не более 0,5 мм) в V₄ – V₆.

Зубец Т – отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков. В норме:

- всегда положительный в I, II, aVF, V₂ – V₆;

- всегда отрицательный в aVR;

- может быть положительным, двухфазным или отрицательным в III, aVL и V₁;

- амплитуда в отведениях от конечностей – не более 5 – 6 мм, а в грудных – 15 – 17 мм;

- продолжительность 0,16 – 0,24 с.

Интервал QT – электрическая систола желудочков (возбуждение всех отделов желудочков):

- измеряется от начала з. Q до конца з. Т;

- продолжительность зависит от частоты сердечных сокращений.

2.2. Анализ ЭКГ