ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЛА

РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ НЕКОТОРЫХ ФОРМ

И УЧЕБНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА НА СТАНЦИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО

О РОЛИ БАЗИСНЫХ ФОРМ И МЕТОДОВ

(ЛЕКЦИЯ)*

Как известно, диагностические, лечебные и тактические ошибки, встре­чающиеся в практике врачей и среднего медицинского персонала любого ле­чебного учреждения, служат показателями качества медицинской помощи.

Станция скорой медицинской (ССМП) помощи не является исключе­нием в этом отношении. Удельный вес диагностических ошибок врачей и фельдшеров линейных, специализированных бригад и БИТ в группе гос­питализированных больных, в разные годы составлял в среднем от 10,2% (1981-1985 гг.) до 8,2-3,8% (1986-1997 гг.). На тактические ошибки в эти же годы приходится 22,5%-30%. Частота и характер дефектов, допускаемых врачами и средним медперсоналом СМП при оказании экстренной помощи, зависят не только от индивидуальных особенностей медицинского работни­ка и качества его подготовки в учебном заведении, но и от уровня органи­зации лечебного дела на станции скорой помощи. Последний в большей сте­пени влияет на возникновение тактических ошибок – наименее изученной области медицинской эрологии (Л.А.Лещинский, 1989; 1993; В.А.Фиалко, 1991; 1992; 1996; 1998). Сказанное подтверждает анализ и экспертная оцен­ка 545 случаев диагностических и тактических ошибок на догоспитальном этапе. Так, среди причин их возникновения, помимо недостатка опыта, преобладали – недисциплинированность медицинских работников (23,6%-36,0%) и организационные недочеты в работе руководителей структурных подразделений и вспомогательных служб ССМП (13,7-25,5%). Об этом же свидетельствуют и материалы о влиянии на происхождение ошибок различ­ных факторов, отраженные в составленной нами “Рабочей классификации факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок” (1991 г. с дополнениями от 1996, 2002, 2003гг.). Предлагаемая классификация (см. таблицу 1 и комментарии к ней раздел, IV) носит прикладной характер. Она может быть использована руководите­лями всех уровней в текущей работе при подготовке материалов для разбора дефектов на лечебно-экспертной комиссии (ЛЭК).

__________________________

*По материалам авторских работ: Моногр. «Проблемы тактики на ДГЭ. Диагностические и тактические ошибки». «Тактическая медицина» (1е издание)Екатеринбург 2008, Екатеринбург, 1996 г. (гл. 5, стр. 132).; Из Сб. матер. гор. науч.-пр. конф.: Состояние и перспективы орг. неотл. спец. мед. пом. в Екатеринбурге и Свердловской области УГМА, ГУЗ, МЗ Свердл. обл., Екатеринбург, 1999, с.169-179 и др. публикации.

Кроме того, данная клас­сификация открывает возможности прогнозирования и поиска путей пре­дупреждения медицинских ошибок. Практические врачи могут прибегнуть к помощи классификации как к своеобразной “лоции”, ограждающей их от возможных ошибочных действий. При использовании классификации необходимо иметь в виду, что она разработана на основе многолетнего изучения частоты, характера и условий (факторов) возникновения ошибок.

Факторы подразделяются на две основные группы (по принципу проти­вопоставления перспективы возникновения ошибок):

I) Неизбежные;

II) Предрасполагающие.

При этом обращает на себя внимание следующее обстоятельство. Изуче­ние механизма происхождения медицинских ошибок позволило нам прийти к выводу (и отразить в классификации), что в одних случаях трудно из­бежать их возникновения, а в других, особенно связанных с воздействием факторов II группы их появление не является фатальным. Рассматривае­мая классификация как раз и позволяет определить конкретные факторы, наиболее “податливые” к устранению или “смягчению” их отрицательных тенденций, с помощью организационно-методических и (или) других ме­роприятий.

С точки зрения организационного воздействия, из всех 7 предраспола­гающих к появлению ошибок факторов (II группа) наиболее “податливы” для устранения: ситуационные (1), этапные (5), организационно-мето­дические (6) и деонтологические (7). Правильно поставленная лечебно-диагностическая работа (ЛДР) позволяет “смягчить” действие и других факторов (методологических – 4). При этом обязательным условием ус­пешности всей организационной работы, направленной на повышение ка­чества оказания экстренной помощи и предотвращение ошибок, должно быть своеобразное сотрудничество между руководством и медицинским персоналом СМП: со стороны руководителей – обеспечение условий для получения необходимых знаний (лекции, семинары, конференции, методи­ческие рекомендации, курсы усовершенствования) и контроль выполнения требований; со стороны медперсонала – добросовестное овладение знани­ями и практическими навыками, профессиональное применение их, дис­циплинированность в выполнении тактических установок и рекомендаций. Кроме того, такое взаимодействие позволяет уменьшить зависимость появления ошибок от индивидуальных качеств медицинского работника (субъективный элемент) и вносит большую объективность в эксперт­ную оценку дефектов, особенно если она проводится на основе стандартов СМП и критериев оценки объема и эффективности оказания мед. помощи выездными бригадами (В.А. Фиалко, А.В. Бушуев, И.Б. Улыбин, 1998).

В условиях обязательного медицинского страхования (с его жесткими требованиями к качеству ЛДР), экспертная оценка дефектов, работа по прогнозированию и предотвращению медицинских ошибок на всех этапах здравоохранения приобретает еще большую актуальность.

К наиболее результативным формам и методам контроля и организации лечебного дела, могущим оказать предупредительное действие на появле­ние медицинских ошибок или привести к их сокращению, по нашему мне­нию, относятся следующие:

1) Поисковая работа – оперативное выявление и устранение дефектов в оказании экстренной медицинской помощи больным с жизнеопасными состояниями, оставленным бригадами дома по разным причинам. Метод, предложенный на Свердловской СМП (В.А.Фиалко, 1980,1991), направлен на сокращение случаев поздней диагностики и госпитализации при ука­занных состояниях (более подробно см. р. 7.1.1).

Анализ 827 “поисковых” выездов к больным группы риска, оставленных бригадами СМП дома, показал, что 65% из них нуждаются в дополнитель­ном обследовании и (или) лечении, причем 25-35% – в госпитализации. Поисковая работа (ПР) ведется круглосуточно на всех этапах ССМП (в диспетчерской – старшим врачом, параллельно руководителям подразделе­ний СМП, начмедом).

Сущность метода заключается в том, что по мере поступления карт СМП в диспетчерскую в течение дежурной смены отбираются и анализируются, прежде всего, карты больных (или используются другие источники ин­формации – фишки, журналы регистрации вызовов, оперативные сводки АСУ там, где она есть), оставленных дома с диагнозами т.н. “группы рис­ка”, представляющей для врачей наибольшую трудность в распознавании жизнеопасных заболеваний, а для больных- опасность неблагоприятных исходов болезни (ИБС – все формы, НЦД, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, о.гастрит, ЧМТ, ОНМК, менингококкцемия у детей и др. – см. подробно перечень заболеваний этой группы в методическом руководстве по ПР, 1998). При анализе карт особое внимание уделяется качеству сбора клинической информации, профессиональному отражению ее в карте вызова, наличию логической взаимосвязи между тремя главны­ми компонентами ЛДП: клиническими данными – диагнозом – лечением и тактикой. При обнаружении диагностической и (или) лечебно-тактической ошибки должностным лицом, осуществляющим ПР, принимается решение по одному из следующих вариантов: а) оформляется повторный (“поис­ковый”) вызов СБ, БИТ или ЛБ; б) оформляется и передается активный вызов в поликлинику по месту жительства больного с пометкой “cito”.

Метод одобрен МЗ РСФСР в 1981 г. В результате ПР в 1981-86 гг. число случаев поздней диагностики острого инфаркта удалось сократить в 2,7 раза, "острого живота" в 1,5 раза (подробное изложение метода см. в соответствующей литературе). В последнее время методика ПР получила положительные отзывы специалистов НИИ СМП им. Н.В. Склифосовско-го (г. Москва, 1997 г.) ПР нашла применение на СМП других городов РФ (В.В.Васильев, 1998).

2) Анализ повторных вызовов. Выявление и анализ повторных обраще­ний больных на СМП стали по-настоящему возможны благодаря внедре­нию АСУ. Здесь так же, как при поисковой работе, выявляются дефекты в наиболее опасных случаях ургентной патологии. Но этот метод не должен подменять собой ПР, т.к. последняя опережает выявление оставленных дома больных с жизнеопасными состояниями не менее чем на 1 сутки. Та­ким образом, оба метода взаимно дополняют друг друга.

3) Систематическое проведение учета и анализа диагностических ошибок врачей и фельдшеров отделом статистики по отрывным талонам к сопро­водительным листам (ф.114/у), возвращенным из стационаров, куда госпи­тализировались больные бригадами СМП (методика Е.Э.Бена, Ленинград, 1948 г., усовершенствованная в НИИ СМП им. И.И. Джанелидзе, 1977).

4) Систематический учет (в специальных журналах) и анализ лечебных и тактических ошибок.

5) Анализ догоспитальной летальности.

6) экспертная оценка допущенных ошибок с анализом доли ошибок допущенных на всех этапах СМП (поэтапный принцип экспертной оцен­ки) и использованием стандартов скорой медицинской помощи. Специ­ального внимания при осуществлении указанных мероприятий требуют заболевания и ситуации, наиболее часто порождающие диагностические и лечебно-тактические дефекты: кардиалгический, плевропульмональный и синкопальный синдромы и ситуации, указанные в таблице 1 (II гр. 1а-ж).

На станциях “Скорой помощи”, где внедрена АСУ и анализ всей инфор­мации, контроль ЛДП выездных бригад происходит в автоматизированном режиме, данные для проведения мероприятий, указанных в п.1-6, касаю­щиеся любого медработника за любой промежуток времени, могут быть получены из информационного банка данных на экране дисплея или в виде формализованных таблиц и списков.

7) Формы повышения квалификации медицинского персонала:

- разбор конкретных случаев диагностических и тактических ошибок на клинических и патолого-анатомических конференциях с участием всех заинтересованных лиц – одна из приоритетных и действенных форм повы­шения квалификации;

- разбор грубых дефектов и летальных случаев на лечебно-экспертной комиссии (ЛЭК) или на контрольно-методических советах (КМС) там, где они есть, с обязательной экспертной оценкой ошибки в процессе ее обсуждения;

- шефско-кураторская работа врачей специализированных (БИТ) бри­гад или специалистов других ЛПУ с врачами и фельдшерами линейных бригад (анализ и разбор ошибок по картам вызова, проведение тематичес­ких семинаров, занятий по овладению практическими навыками);

- проведение лекций по ургентной патологии опытными врачами специ­ализированных бригад или специалистами других ЛПУ, преподавателями медицинской Академии; тематика лекций должна учитывать характер и частоту диагностических и тактических ошибок;

- направление врачей и фельдшеров на курсы повышения квалификации не реже 1 раза в 5 лет;

8) Последипломная подготовка врачей СМП (интернатура), а также:

- совершенствование применяемых, разработка и внедрение в практику новых методов оказания экстренной помощи больным и пострадавшим;

- разработка научно обоснованных и практически значимых инструк­тивно-методических рекомендаций по актуальным вопросам экстренной диагностики, лечения и тактики с привлечением практических врачей и руководителей структурных подразделений;

- использование готовых и разработка новых учебных и аттестационных ЭВМ-программ по вопросам СМП.

9) Контроль качества лечебно-диагностического процесса ВБ.
Наиболее эффективными формами и методами контроля лечебно-диагностической деятельности выездных бригад являются следующие:

1) проверка качества оформления медицинской документации, выявле­ние и разбор дефектов (особенно касающихся несоответствия диагноза и клинического описания болезни и (или) диагноза и тактики, что является принципом поисковой работы);

2) экспертная оценка дефектов;

3) работа лечебно-экспертной комиссии (ЛЭК) и контрольно-методичес­ких советов (КМС);

4) перечисленные формы, в том числе и поисковая работа, имеют сме­шанное назначение – наряду с контрольной несут консультативную фун­кцию;

5) контрольные выезды руководителя подразделения СМП или медра­ботника, отвечающего за лечебную работу СМП, на дом к больным, в приемные отделения поликлиники (с использованием линейно-контроль­ной службы, где она есть);

6) контроль знаний медицинского персонала (различные виды аттеста­ций для врачей и фельдшеров с использованием ЭВМ-программ; тестиро­вание и ЭВМ-контроль медработников, поступающих на работу, и (или) в процессе их работы; проведение зачетов по практическим навыкам (владе­ние техникой манипуляций) и вопросам экстренной диагностики, лечения (включая и клиническую фармакологию), тактики, в том числе с исполь­зованием программ ЭВМ.

При проведении организационно-методической работы руководитель должен сочетать общеорганизационные мероприятия с индивидуальными собеседованиями и строить ее на основе дифференцированного подхода, с учетом категорий и стажа медицинских работников.

Суммируя изложенные материалы, следует подчеркнуть, что ценность указанных форм и методов организации лечебно-диагностического про­цесса (ЛДП) на Екатеринбургской ССМП – проверена многолетней прак­тикой. Многие из них впервые “увидели свет” на нашей станции, и стали элементами продуманной системы предупреждения ошибок и повышения качества оказания помощи при ургентной патологии линейными и спе­циализированными бригадами. Этому способствовала и методологическая “оснастка” медицинского персонала и руководителей подразделений – в виде обоснования и разработки приоритетных концепций, оптимизирую­щих ЛДП: стандартизация работы выездных бригад; тактическая доктри­на; “триединый принцип” осуществления ЛДП; многофакторный механизм происхождения и предупреждения медицинских ошибок; методология эк­спертной оценки ошибочных решений с учетом их влияния на качество диагностики врачей СМП, особенности проявления и течения неотложных заболеваний в I (острой) стадии и др. Тем самым был дан толчок и к вы­работке единых, более объективных подходов при проведении анализа и экспертной оценки диагностических и тактических ошибок.

Материалы по указанным проблемам обобщены в монографии, методи­ческих пособиях, доложены на региональных конференциях по СМП, про­ходивших в РФ и некоторых государствах СНГ (1991-1998 гг.). Они легли в основу комплексной системы “Информационной поддержки медицинских решений врача на догоспитальном этапе” (В.П.Дитятев, В.Ф.Антюфьев с соавт., 1997; В.А.Фиалко, В.П.Дитятев, В.Ф.Антюфьев, 1998).

О роли комплекса мероприятий рациональной организации лечебного дела в повышении качества экстренной помощи можно судить по некоторым количественным и качественным показателям деятельности ССМП г.Екатеринбурга, полученным при сравнительном анализе за 1986 и 1997 гг. (В.А.Фиалко, 1986; А.В.Бушуев, 1997; И.Б.Улыбин с соавт., 1998). Достигнуты:

-увеличение профильности посыла бригад – с 61,0% до 84,3%;

-увеличение обеспеченности потребности населения в специализирован­ной помощи – с 66,1% до 72,4%;

-уменьшение удельного веса и стабилизация процента расхождения диагно­зов врачей СМП в группе госпитализированных больных: с 8,0% до 4,0%;

-уменьшение тактических ошибок на 7,5% (а в некоторых ситуациях на 10%);

-за счет усовершенствования тактического и диагностического алгорит­ма уменьшилось количество ошибок в диагностике инфаркта миокарда в 2,7 раза, заболеваний “острого живота” в 1,5 раза; ОКН в 2 раза.

-в такой же пропорции снизилось количество летальных случаев в са­нитарной машине у линейных бригад, благодаря применению специально разработанного алгоритма транспортировки больных с жизнеопасными со­стояниями.

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

1. Правильная организация лечебно-диагностической работы на ССМП – один из эффективных путей предотвращения лечебно-диагностических и тактических ошибок врачей и фельдшеров линейных и специализирован­ных бригад и повышения качества оказания экстренной помощи на догос­питальном этапе.

2. Результативность комплекса мероприятий организационно-лечебного характера напрямую зависит: от выбора наиболее рациональных и сов­ременных форм и методов диагностики с учетом специфики СМП; стан­дартизации работы выездных бригад, методологической оснастки бригад и информационной поддержки диагностических и тактических решений врача; осуществления принципа взаимодействия между руководителями структурных подразделений и медицинским персоналом СМП.

РАЗДЕЛ 7.1.1. ПОИСКОВАЯ РАБОТА НА СТАНЦИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. ЦЕЛИ И МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ*

Поисковая работа на Екатеринбургской станции скорой медицинской по­мощи начата впервые в стране по инициативе и методике автора в 1979 г., получив одобрение МЗ РСФСР (1981).

В дальнейшем метод рекомендован для внедрения на других станциях СМП («Медицинская газета» от 17.09.82 г.). Поисковая работа проводит­ся в целях предупреждения и оперативного устранения дефектов в оказании экстренной помощи и тактике, допущенных врачами и фельдшерами СМП у больных с жизнеопасными заболеваниями и оставленными дома, в ближайшие часы после выезда к ним бригады. Ежегодно на СС и НМП вы­является на всех этапах более 400 больных, требующих повторного выезда бригады СМП для уточнения диагноза и решения вопроса о госпитализа­ции (наиболее часто с нераспознанными инфарктами миокарда, острыми «животами», ОНМК). Из них 65% нуждаются в дополнительном обследо­вании и лечении, причем, 30% – в госпитализации.

В результате проводимой поисковой работы в 1980-1986 гг. удалось со­кратить число случаев поздней диагностики инфаркта миокарда в 2,7 раза, при острых хирургических заболеваниях органов живота в 1,6 раза.

Источники информации – карты вызова, фишки диспетчерской, опера­тивные сводки АСУ (там, где она есть). Ответственным за проведение поисковой работы является руководитель подразделения СМП или врач, которому поручено осуществление контроля за лечебно-диагностическим процессом. В тех городах, где есть должность ответственного дежурного врача, анализ карт и оформление поисковых вызовов возлагается на него.

______________________________

*Из сб. матер. научно-практ. конф.: 30 лет специализированной службы скорой меди­цинской помощи г.Екатеринбурга. ГУЗО Свердл.обл., Объединение СМП, Екатеринбурга, 1991,с.27-29.; Из сб. матер. научно-практ. конф.: 30 лет специализированной службы скорой медицинской помощи г.Екатеринбурга. ГУЗО Свердл.обл., Объединение СМП, Екатеринбурга, 1991,с.27-29.; Поисковая работа на догоспитальном этапе (Методическое руководство) в соавт. с В.И.Белокриницким. Сб.: Методические материалы по оказанию экстренной медицинской по­мощи: Екатеринбург, ГУЗ, ССМП.- 1998, с.56-77.

Данные о работе поисково-консультативной службы станции СМП г.Екатеринбурга (Свердловска) за 1980–1997 гг.