I. ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕЙСТВУЮЩЕЙ МОДЕЛИ “СКОРОЙ ПОМОЩИ”. “СТАРАЯ” И НОВАЯ ДОКТРИНА СМП
Поскольку в 2-х проблемных статьях МЗ РФ, посвященных реформе скорой помощи [В. Зайцева, 1999; А.А. Карпеев, 1999], сделан акцент на отрицательных тенденциях функционирования службы (“неэффективность”, “застой”, отсталая организация и т.д.), небезынтересно “высве-тить“ ее сильные и слабые стороны, во-первых, в виде панорамного обзора (и сравнения) развития отечественной и зарубежной СМП. Во-вторых, сделать это на примере уже упомянутой станции СМП г. Екатеринбурга – одной из типичных провинциальных служб крупного масштаба, на основании данных углубленного анализа ее работы. Дело в том, что вся история “советской” службы скорой помощи вплоть до последних лет – свидетельствует как раз о противоположном тому, о чем сказано в ее адрес выше. Прежде всего, в силу характера и особенностей работы (постоянная отмобилизованность, готовность к любым неожиданностям) – службе “03” чужд консерватизм (в противоположность другим этапам здравоохранения). И, наоборот, характерна восприимчивость ко всему новому и, к сожалению, большая, чем у других служб здравоохранения, подверженность влияниям различных факторов (демографическому, экологическому, ка-тастрофному, социальным и др.). На долгом, более чем 80-летнем пути, который прошла “скорая”, были, конечно, и досадные ошибки, приостанавливающие развитие (период “застоя”), а порой, и отбрасывающие ее назад (объединение СМП с больницами в крупных городах) [В.А. Фиал-ко, А.Ю. Шапошников, 1987]. Но есть события революционизирующего характера: создание спецбригад, внедрение АСУ, стандартизация деятельности ВБ(В.Ф. Капинос, 1967; М.А. Мессель, 1968; Н.М. Каверин с соавт., 1976; В.М. Тавровский, 1983; В.Г. Апанасенко с соавт., 1989; И.Б. Улыбин, В.А. Фиалко, В.И. Белокриницкий и др., 1993,1994; А.Г. Мирошниченко, В.А. Михайлович, 1999; В.Н. Налитов, 1998).
В конце 50-х – начале 60-х годов нашей “скорой помощью” был сделан поистине “революционный “скачок в своем развитии – создание специализированных бригад, – который по своему значению приравнивается к таким достижениям мирового значения в области современных технологий по организации ургентной помощи больным с жизнеопасными заболеваниями, как создание палат интенсивной терапии (в нашей стране и некоторых других странах спецбригады опередили появление ПИТ на несколько лет). Литературные источники свидетельствуют, что мировой приоритет в организации специализированной скорой помощи на догоспитальном этапе принадлежит российской “скорой”, опередившей европейцев на 10 лет (создание 1-й противошоковой бригады: С-Петербург- 1957 г., ФРГ- 1966 г.), 1-й противоинфарктной бригады на 11-13 лет (С-Петербург- 1958, Екатеринбург, Москва – 1960; ФРГ – 1971 г.); 1-й неврологической – на 9 лет (Екатеринбург, Москва -1962; ФРГ, Финляндия – 1971) [Б.А.Комаров, 1986; O.Braun et al., 1990]. Недаром европейские специалисты ургентной медицины положительно оценивают работу “скорой помощи” по нашему принципу, в том числе специализированные бригады. Ведь они переняли этот принцип у нас, сделав 2-х и 3-х уровневую, парамедико – врачебную модель, при которой врачи спецбригад осуществляют контроль и консультации парамедиков. Причем, такая модель наиболее характерна для СМП Северной Ирландии, Америки, Израиля, Австралии, Канады. В европейских странах (Франция, Германия, Англия), судя по сообщениям в специальных медицинских журналах – во многих городах бригады СМП состоят из 1 врача и одного или 2-х ассистентов (помощников) врача. Но есть и парамедицинские бригады (при пожарных командах), т.е. существует многоуровневая система организации СМП [И.Б.Улыбин, 1999; В.А. Фиалко с соавт., 1999; О.Braun et al, 1990; M.Giroud, 1990; T.Delamot et al,. 1990; J.R.Hedgers, 1990].
Авторитет “советской” скорой помощи в 60-е годы поднялся так высоко, что на базе СМП г. Киева был создан учебный центр европейского значения для подготовки работников СМП под эгидой BOЗ [И.И. Усиченко, 1977]. Уникальность российской специализированной службы – неоспорима, а практическое значение и результаты высокоэффективной экстренной помощи больным с сердечно-сосудистыми катастрофами, черепно-мозговой травмой, острыми нарушениями мозгового кровообращения – общеизвестны [В.Г. Альперович с соавт., 1961; Е.М. Филиппченко, М.С. Жилов и др., 1961; В.С. Белкин, 1968; Б.П. Кушелевский, В.А. Фиалко, И.М. Хей-нонен, 1970; Д.Г. Шефер, Л.С. Шмушкевич, В.Н. Штуц, В.Ф. Капинос, 1970; Ю.Н. Штейнгардт, А.М. Даниленко, 1982, Ю.М. Янкин с соавт., 1992]. Кроме того, создание специализированных бригад в значительной степени способствовало разрешению ряда малоизученных проблем “острой клиники”. Среди них: определение понятий и выделение в самостоятельные клинические формы – эректильной стадии шока (Санкт-Петербург), продромального периода инфаркта миокарда (предынфарктное состояние, Екатеринбург); лечение на догоспитальном этапе кардиогенного шока (Москва, Киев), отека легких (Москва, Екатеринбург); разработка принципов и методики антикоагулянтной и тромболитической терапии (С-Петербург, Екатеринбург, Москва); системы экстренной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах больным с острой церебральной недостаточностью, при коматозных состояниях (Екатеринбург); разработка и обоснование организации тактики выездных бригад (ОТВБ – Екатеринбург). В российских условиях – специализированная служба догоспитального этапа дала толчок созданию и развитию специализированных стационаров по основным видам патологии (кардиология, невропатология, токсикология), опережая их появление на 4-6 лет, и в начальном периоде как бы “протезируя”функции отсутствующего профиля стационарного уровня [В.Ф. Капинос, 1967; Л.Г. Бусыгина с соавт., 1984; Н.М. Каверин с со-авт., 1976; Б.Д. Комаров, 1986; А.А. Белкин, 1998; В.А. Фиалко с соавт., 1999; Р.А. Хальфин с соавт., 1999]. В работе специализированных бригад, безусловно, есть изъяны. И главный из них, конечно, не в том, что они “узко специализированные” [А.А. Карпеев, 1999; Приказ МЗ РФ № 100, 1999], поскольку их задача и есть оказание высококвалифицированной специализированной скорой помощи, как у нас, так и на Западе. Главным недостатком является неправильное, не по назначению их использование. А отсюда и неэффективность работы. Но указанные дефекты – явление далеко не повсеместное и говорит не о порочности и (или) “ненужности” самих спецбригад, а скорее – о несостоятельности организаторов СМП.
Как известно, просчеты организационного характера можно и нужно “лечить” с помощью тех же организационных мероприятий [В.Г. Апанасен-ко, В.А. Максимов, 1989; В.А. Фиалко, А.В. Бушуев, 1999]. В подтверждение приведем некоторые показатели работы специализированных бригад ССМП г.Екатеринбурга в сравнении с 1978 г (Таблица 1):
Таблица 1