Изменения электрокардиограммы при предынфарктных состояниях у 228 больных
| Признаки ЭКГ | Число случаев | Признаки ЭКГ | Число случаев |
| Высокий зубец Т (преимущественно в отведениях V2 V3 V4 ) | |||
| Уплощенный зубец Т (преимущественно в отведениях I, IIIaVF, V6 ) | Синусовая тахикардия | ||
| Двуфазный зубец Т (преимущественно в отведениях I.V5 и V 6) | Синусовая брадикардия | ||
| Изоэлектрический зубец Т (преимущественно в отведениях III и aVF) | Экстрасистолия | ||
| Отрицательный (коронарный) зубец Т (преимущественно в отведениях III и аVF) | Мерцательная аритмия | ||
| Смещение сегмента S-T вниз (преимущественно в отведениях I V V 4 6) | Блокада ножек пучка Гиса | ||
| Смещение сегмента S-T (преимущественно в отведениях I V2 V 6) вверх | Нарушение внутрижелу-дочковой проводимости | ||
| Дискордантное смещение сегмента S-T | Замедление атрио-вен-трикулярной проводимости | ||
| Сегмент S-T в виде дуги, выпуклостью обращенной книзу (седловидный) | Полная атриовентрику-лярная блокада | ||
| Сегмент S-T в виде дуги, выпуклостью обращенной кверху | Пароксизмальная тахикардия | ||
| Сегмент S-T в виде горизонтальной линии (платообразный) | Укорочение интервала | 33/10,2% | |
| Сегмент S-T, направленный косо вверх (сливается с зубцом Т) | Увеличение систолического показателя (СП) | 71/31,1% | |
| Сегмент S-T направленный косо вниз с переходом (нередко) в двухфазный Т (±). |
Анализ ЭКГ данных у больных в предынфарктном состоянии показывает, что в большинстве случаев (65,8%) на исходной ЭКГ регистрируются признаки хронической коронарной недостаточности и диффузные изменения миокарда и только в 34,2% случаев были обнаружены явления острой очаговой ишемии, большей частью обратимые и кратковременные. Это несколько снижает диагностическую ценность электрокардиографии при предынфарктном состоянии (особенно в условиях скорой помощи), позволяя лишь в лучшем случае отдифференцировать последнее от инфаркта миокарда (рис.1 ЭКГ б-й С).
А – 9.4.1965 – до заболевания (на ЭКГ имеются рубцовые изменения в области задней стенки левого желудочка); Б – 23.4.1965 – в момент развития подострого предынфарктного состояния (не резко выраженные симптомы очаговой ишемии в области передней стенки и перегородки сердца); В – 3.5.1965 – в период развития острого (повторного) инфаркта миокарда.
Комментарий: На рис. 1. Б виден косонаправленный вверх сегмент S-Т: V2-V3без смещения точки j. Из диссертации к.м.н. В.А. Фиалко, 1968г.
При анализе различных показателей крови (исследование проведено совместно с Р.Г.Бикмухаметовой)* *– выяснилось, что наиболее существенные сдвиги происходили в периферической крови: умеренный лейкоцитоз без нейтрофильного сдвига в 40% случаев. Специального внимания заслуживает впервые установленная нами при предынфарктных состояниях эозинопения, которая встретилась в 75,7% случаев, тогда как эти изменения до сих пор считались характерными для инфаркта миокарда. При прослеживании динамики этих показателей у больных в предынфарктном периоде на протяжении первых 7 дней заболевания обнаружен известный параллелизм, нашедший и графическое выражение в виде 2-х перекрестов (рис.2).
Первый (или “ранний”) образуется между 2 и 3часом заболевания, когда при уменьшении количества эозинофилов отмечается увеличение лейкоцитов; второй (“поздний”) обратный – между 3 и 4 сутками заболевания при нормализации обоих показателей.
Изменений со стороны РОЭ при предынфарктных состояниях не наблюдалось. Изучение в динамике изменений средних значений лейкоцитов и эозинофилов при других формах острой коронарной недостаточности (стенокардия и инфаркт миокарда) и сравнительный анализ их показывает, что имеется сходство этих изменений больных предынфарктными состояниями и инфарктом миокарда и таковое отсутствует у больных стенокардией. Выявленные изменения лейкоцитов и эозинофилов, особенно сходство их при инфарктах и предынфарктных состояниях – является объективным подтверждением того факта, что мы имеем дело с больными, действительно находящимися в состоянии угрожаемом или близким к инфаркту миокарда. Имели место также изменения протромбинового индекса и фибриногена крови в сторону увеличения этих показателей.
В дифференциальной диагностике предынфарктного состояния и инфаркта миокарда важным тестом является трансаминаза крови, среднее значение которой (М), по данным лаборатории станции скорой помощи и клиники факультетской терапии СГМИ, при крупноочаговых инфарктах составило 24,6±1,5; мелкоочаговых – 14,4±1,4; при стенокардии 8,7±0,4; а при предынфарктных состояниях ее среднее значение не превышало 8,7±3,4.
Рис. 1. Электрокардиограммы больной С., 42 года, с подострым предынфарктным состоянием, закончившимся инфарктом миокарда
На основании описанных клинических признаков всех больных (228 чел.), находившихся под нашим наблюдением, мы отнесли к группе угрожаемых по инфаркту; тем более что у части из них (5,2%) впоследствии на протяжении 7-10 дней развился инфаркт миокарда. Всем больным на дому проводилась комплексная патогенетическая терапия, направленная прежде всего на ликвидацию болевого синдрома и понижение тромбогенных свойств крови, – свидетельство того, что тактикаврача при предынфарктных состояниях не отличалась от таковой при инфаркте миокарда.
Анализ частоты развития инфаркта миокарда у больных с предынфарктным состоянием, обслуженных кардиологическими бригадами, показал, что инфаркт развился у 39 из 792 больных, что составляет 5,1%. При сравнении двух групп больных: 1-й с применением гепарина и 2-й без него, оказалось, что инфаркты в 2,7 раза чаще развивались в группе больных не леченных гепарином (разница статистически достоверна).
Примечание: Нами впервые в условиях кардиологической СМП детально изучен и доказан обезболивающий эффект гепарина (в соавторстве с В.И. Белокриницким, 1970-1973 гг.).
Рис. 2. Динамика средних значений показателей крови у больных с предынфарктным состоянием в зависимости от продолжительности заболевания. 1) эозинофилы (абс. число); 2) лейкоциты; 3) РОЭ
ВЫВОДЫ
1.Из всех случаев с острой коронарной недостаточностью, обслуженных кардиологическими бригадами скорой помощи, более половины (52,6 %-54,7 %) составляют больные с предынфарктными состояниями, угрожающими перейти в инфаркт миокарда.
2.Отсутствие характерных признаков на ЭКГ снижает ее диагностическую ценность при предынфарктных состояниях в условиях скорой помощи.
3.Наиболее важное значение для объективизации предынфарктного состояния имеют изменения периферической крови: умеренный лейкоцитоз и ранняя эозинопения, графически выражающиеся в виде 2-х перекрестков.
4.Существенное значение для предупреждения инфарктов миокарда имеет антикоагулянтная терапия: инфаркты развивались в 2,7 раза реже у лиц, леченных гепарином, чем без него.
5.Сравнительно небольшой процент неблагоприятных исходов при предынфарктных состояниях (инфаркты развивались в 5,1% случаев) свидетельствует о том, что в условиях кардиологической скорой помощи имеется реальная возможность раннего выявления, эффективного купирования предынфарктных состояний и предупреждения развития инфарктов миокарда.
Таблица 2