Внутричерепные риногенные осложнения. Риногенный сепсис. Пути инфицирования. Клиника, дифференциальная диагностика с флегмоной орбиты. Лечение.

К внутричерепным риногенным осложнениям (рис. 17) относятся: арахноидит, экстрадуральный абсцесс, субдуральный абсцесс, серозный и гнойный менингит, абсцесс мозга, тромбоз кавернозного синуса, риногенный сепсис.

Эти осложнения встречаются реже отогенных, не более, чем в 10% всех внутричерепных осложнений в оториноларингологии: среди госпитализированных больных с заболеванием носа и околоносовых пазух они составляют около 1,6%, но летальность среди них очень высока. Причины:

1) гнойная инфекция наружного носа и лица (фурункул и карбункул носа, верхней губы, лица);

2) воспалительные заболевания околоносовых пазух.

Внутричерепные осложнения чаще бывают при заболеваниях лобной, клиновидной, решетчатых пазух, реже верхнечелюстной. Пути распространения инфекции и предрасполагающие факторы - такие же, как и при орбитальных риногенных осложнениях.

Симптоматология внутричерепных риногенных осложнений в основном та же, что и при отогенных внутричерепных осложнениях. Так, абс­цесс мозга, тоже протекает по стадиям:

- начальная;

- ла­тентная;

- явная;

- терминальная.

Имеются 4 группы симптомов:

- общие;

- общемозговые;

- очаговые;

- дислокационные

Имеются особенности клинических их проявлений, обусловленные локализацией патологического процесса и касающиеся, главным образом, абсцесса мозга и тромбоза синусов твёрдой мозговой оболочки.

Риногенный абсцесс мозга чаще располагается в лобной доле и развивается вследствие гнойного фронтита. Для этой локализации абсцесса характерны эйфория, недооценка тяжести своего состояния, неряшливость, нарушения психики, может быть ослаб­ление обоняния на стороне поражения, моторная афазия (при локализации абсцесса в левой лобной доле: у правшей - больной понимает обращенную к нему речь, а говорить не может, хотя и производит движения губами и языком). В отличие от отоген-

ных абсцессов мозга, риногенные абсцессы нередко наблюдаются в височной, теменной и даже затылочной доле мозга, так как возникают, как правило гематогенным путем (рис. 18). Поэтому для топической диагностики риногенного абсцесса мозга широко используются эхоэнцефалография, компьютерная и магнитно-резонансная томография (рис. 19), ангиография.

Лечение риногенного абсцесса мозга сводится к радикальной опе­рации на поражённой пазухе, обнажении твердой мозговой оболочки на уровне внутренней стенки пазухи, пунктировании вещества мозга иглой на глубину до 3 см. При обнаружении абсцесса корнцангом формируется ход к абсцессу, полость последнего промывается антисептиками, анти­биотиками и дренируется полоской из перчаточной резины. Больному проводится интенсивная антибактериальная, дезинтоксикационная, общеукрепляющая терапия, иммунотерапия. Абсцессы, локализующиеся на значительном уда-лении от лобной пазухи, оперируют в нейрохирургичес­ком отделении.

Тромбоз кавернозного синуса, риногенный сепсис - чаще развивает­ся при этмоидите, эмпиеме клиновидной пазухи контактным путём, либо по венозным путям при осложнённом фурункуле носа, гайморите, фронтите, тромбозе кавернозного синуса.

Клиника складывается из следующих синдромов:

1) Инфекционно-септический: высокая, ремиттирующая температура с ознобом и потом, увеличение печени, селезенки, головная боль в гла­зах, воспалительные изменения крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличенная СОЭ);

2) Дисциркуляторный (сосудистый) синдром - вследствие нарушения от­тока крови из глазничных вен в пещеристую пазуху: расширение и уп­лотнение вен лица (флебит, тромбофлебит), отёк век, хемоз, экзофтальм, кровоизлияния в сетчатку глаза, застойные отёки зрительных нервов;

3) Неврологический синдром: поражение глазодвигательных нервов (III, IV, VI)- ограничение подвижности глазного яблока, иногда развива­ется панофтальмоплегия, боли по ходу ветвей тройничного (V нерва), неврит зрительного нерва.

4) Гипертензионный синдром: головная боль, рвота, застойный сосок зрительного нерва, вплоть до атрофии, повышенное давление ликвора, иногда брадикардия.

5) Менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига – Брудзинского, воспалительные изменения ликвора. Диагностика тромбоза кавернозного синуса нередко представляет зна­чительные трудности, так как применение антибиотиков стушевывает выраженность перечисленных синдромов, характерных для этого ослож­нения. Следует помнить, что: а) анатомически кавернозный синус представляет собой дупликатуру твердой мозговой оболочки, в которой протекает венозная кровь; б) оба кавернозных синуса (правый и левый) соединены венозными анастомозами, расположенными спереди и сзади от турецкого седла; в) через каждый кавернозный синус проходит прохо-

дит отводящий нерв (рис. 20). Поэтому ранними симптомами тромбоза кавернозно­го синуса являются менингеальный синдром, легкий двухсторон-ний отек век обоих глаз и парез отводящего нерва (сходящееся косоглазие).

Тромбоз кавернозного синуса необходимо дифференцировать с флегмоной орбиты. При последней всегда поражается только один глаз, а при распространении процесса на кавернозный синус отек распространяется на веки другого глаза. Если запаздывает хирургическое пособие больному флегмоной орбиты, к характерной клинике этого осложнения быстро присоединяются симптомы тромбоза кавернозного синуса.

Лечениепри тромбозе кавернозного синуса должно быть комплексным. Хирургическое лечение заключается во вскрытии и дренировании источников гнойной инфекции (осложненного фурункула, карбункула носа, пораженных околоносовых пазух. Медикаментозная тперапия включает:

1) этиологическое лечение: антибиотики в больших дозах (иногда интраартериально), сульфаниламиды;

2) патогенетическое: a) антикоагулянты прямого действия (гепарин, фибринолизин, гепарин от 10000 до 50000 ЕД в сутки, внутривенно в 4-е приема;

3) дегидратация (лазикс, маннитол, 40%-ая глюкоза, в) дезин-токсикация (гемодез, реополиглюкин, плазма, глюкоза);

4) симптоматическое: анальгетики, сердечные, седативные средства;

5) иммунотерапия: гамма-глобулин, плазма, стафилококковый анатоксин.

Профилактика: своевременное стационарное лечение осложненного фурункула лица, носа, ранняя диагностика и рациональное лечение около-носовых пазух (при необходимости – хирургическое).