СТЕНОЗ ЛЕВОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ
Приобретенные пороки сердца
Болезни сердца и сосудов
Пороки сердца— поражение клапанного аппарата, сердечных камер и крупных сосудов,
характеризующиеся нарушениями внутрисердечной гемодинамики.
Выделяют врожденные и приобретенные пороки сердца. Первые из них встречаются в детском
возрасте. С развитием ранней диагностики и кардиохирургической помощи этим больным у взрослых лиц
некоррегированные врожденные пороки встречаются намного реже. Совершенно другая ситуация с
приобретенными пороками сердца, которые развиваются в результате воспалительных или дегенеративных
поражений эндокарда. При них затрагивается клапанный аппарат сердца, что сопровождается
стенозированием отверстий, соединяющих сердечные камеры, или же развитием регургитации через
поврежденные клапаны. Наиболее часто поражаются митральный и аортальный клапаны. Если разные
пороки локализуются на одном клапане, то говорят о сочетанном пороке. При многоклапанных
поражениях речь идет о комбинированном пороке.
(МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ)
Этот порок сердца чаще всего встречается у женщин, которые составляют две трети от общего
числа больных. Единственной этиологией изолированного митрального стеноза считается ревматическая
болезнь сердца. В соответствии с МКБ-10 этот порок относят к разделу 105.0.
В результате ревматического эндокардита развиваются утолщение, фиброз и обызвествление
створок митрального отверстия.
Патоморфологическивыделяют два типа митрального стеноза. При первом из них
происходит сращивание краев фиброзно-утолщенного клапана с образованием щелевидной диафрагмы
(стеноз в форме «пуговичной петли»). В другом варианте отмечается сращивание сухожильных нитей,
отверстие приобретает форму воронки (стеноз в виде «рыбьего рта»).
Патогенетическиеизменения при митральном стенозе обусловлены наличием препятствия для
тока в фазу диастолического наполнения желудочков. В норме площадь митрального отверстия составляет
4-6 см2. При его уменьшении до 2 см' отмечается существенное препятствие кровотоку и связанное с этим
увеличение трансмитрального градиента давления. При тяжелом стенозе, когда площадь отверстия
становится < 1 см', он может составлять 25 мм рт. ст. (в норме менее 10 мм рт. ст.). Таким образом,
изменения гемодинамики при этом пороке сопровождаются типичной «перегрузкой давлением».
Происходит увеличение давления в легочных капиллярах и венах, что сопровождается развитием одышки.
При этом легочная гипертензия развивается достаточно быстро, достигая особо существенных значений
при физической нагрузке. Легочная гипертензия при этом может достигать 35-40 мм рт. ст. Происходит
компенсаторная гиперфункция, а затем и гипертрофия левого предсердия. Это приводит к
компенсаторному спазму легочных артериол (рефлекс Китаева), что в определенной мере защищает малый
круг кровообращения и способствует снижению давления в левом предсердии. Однако с этого момента
начинает формироваться «второй барьер», приводящий к перегрузке правых отделов сердца,
компенсаторной гипертрофии правою желудочка. Длительный спазм сосудов малого круга завершается их
ремоделированием, которое заключается в утолщении мышечного слоя с последующим развитием
артериолосклероза. Это в еще большей степени способствует легочной гипертензии, декомпенсации
правых отделов сердца и развитию сердечной недостаточности в большом круге кровообращения.
Клиническая картинаразвивается при сужении митрального отверстия менее 2,5 см . Жалобы
больного на ранних стадиях обусловлены застоем в малом круге кровообращения и проявляются одышкой
разной степени выраженности. Прежде всего, отмечаются одышка, усиливающаяся при незначительной
физической нагрузке, кашель. В дальнейшем развивается ортопноэ. Часто возникают приступы сердечной
астмы, особенно в ночное время. При разрыве легочных вен возникает кровохарканье. Часто развиваются
нарушения сердечного ритма, прежде всего мерцательная аритмия, что связано с выраженной дилатацией
левого предсердия.
Объективно отмечается акроцианоз, румянен с цианотическим оттенком (facies mitralis). При
перкуссии границы сердца смещены вправо и верх, пальпаторно определяется симптом диастолического
дрожания («кошачье мурлыканье»).
Как и при любых пороках, ведущую роль играет аускультативная диагностика. Митральный
стеноз характеризуется усилением первого тона («хлопающий I тон») и акцентом второго тона на легочной
артерии. После второго тона отмечается добавочный тон («щелчок») открытия митрального клапана.
Вместе с I и II тоном это приводит к появлению трехчленного «ритма перепела». В точке Боткина и на
верхушке определяется диастолический шум.
Хотя при выраженном стенозе на электрокардиограмме можно определить признаки
гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, главным диагностическимметодом следует считать
эхокардиографическое исследование. Оно позволяет определить степень сужения митрального отверстия,
оценить трансмитральный градиент давления (в норме 0-3 мм рт. ст.), давление в легочной артерии и левом
предсердии.
Выделяют три степени митрального стеноза:
• Легкий стеноз - площадь отверстия 1,6-2,0 см2
• Умеренный стеноз - площадь отверстия 1,1 -1,5 см2
• Тяжелый стеноз - площадь отверстия менее 0,8-1,0 см2.
Если площадь отверстия снижается менее 0,8 см», то такой стеноз называют критическим. В
последнем случае необходимо немедленно решать вопрос о хирургическом вмешательстве.
Не потеряло своего значения и рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить
сглаженность сердечной талии, увеличение левого предсердия и правого желудочка, выбухание ствола
легочной артерии.
Лечениемитрального стеноза исключительно хирургическое. Показанием служит площадь
митрального отверстия менее 1,0 см2/м (1,5-1,7 см3 при среднем росте и весе). Кроме того, хирургическое
лечение проводят у больных с наличием жалоб и повышением давления в легочной артерии во время
нагрузки до 60 мм рт. ст.
При изолированном митральном стенозе у молодых лиц с отсутствием признаков
обызвествления и гибкими створками клапана показана баллонная вальвулопластика. Во всех остальных
случаях методом выбора считается проводимая на открытом сердце комиссуротомия. Протезирование
клапана показано при комбинированных пороках, сопутствующей патологии (ИБС) и тяжелой сердечной
недостаточности (III-IV ФК).