Чрескожная дилятационная методика по сравнению с открытой оперативной трахеостомией

Длительность трахеостомии

Длительность ИВЛ, сроки пребывания в ОИТ и в стационаре в целом у пациентов, ко­торым была выполнена трахеостомия в первые 7 суток ИВЛ, меньше, чем у тех, кому она была выполнена позже (8,14). Нейрохирургическим пациентам с низким уровнем оценки по шкале комы Глазго более выгодно накладывать трахеостому раньше (15,16). В про­спективном исследовании терапевтических и хирургических пациентов исходы лечения дыхательной недостаточности были лучше у трахеостомированных, чем у традиционно интубированных (19). Подобные результаты отмечены и при лечении пациентов с нозо-комиальной пневмонией, требовавших аэрозольной ингаляционной терапии, с аспираци­ей и тех, кто нуждался в переинтубациях.

Есть очень немного рандомизированных исследований, сравнивающих ЧДТ и XT. Пре­имущества - на стороне ЧДТ, выполненной у 456 пациентов (18-20). В других исследова­ниях не было обнаружено отличий по количеству как крупных, так и незначительных ос­ложнений (21,22,23). Эти данные необходимо дополнить расчетами экономических за­трат.

Последний мета-анализ сравнительных исследований ЧДТ и XT осуществлен за пери­од 1960-1996гг. Наибольшая частота осложнений в период 1960-1984гг. отмечена при XT, а за период 1985-1996гг. на долю ЧДТ приходится преобладание периоперационных осложнений, включая смерть и остановку кровообращения. Послеоперационные ослож­нения наиболее характерны для XT. Эти данные противоречивы и должны быть интер­претированы очень тщательно по сравнению с ЧДТ.

Чрескожная дилятационная трахеостомия (ЧДТ)

В настоящее время доступны и используются 4 различные методики чрескожной тра­хеостомии. Все они предполагают пункцию трахеи и введение в нее проводника. Пункция должна выполняться между 1-ми 2-м или 3-м и 4-м хрящами трахеи. Есть сведения, что при пункции между 3-м и 4-м хрящами риск случайных повреждений сосудов и других образований меньше, если нет анатомических отклонений (25). Проводник вводится в сторону карины, за исключением методики трансларингеальной трахеостомии Фантони (ТЛТ), при которой он проводится вверх за голосовые связки. По методике Чиаглиа по­следовательно с повышением диаметра в трахею вводятся дилятаторы с гидрофильной оболочкой до размера канюли. Недавно эта методика была модифицирована за счет ис­пользования специально разработанного дилятатора, введение которого заменяет всю процедуру. Методика, оригинально описанная Григгсом, предусматривает использование специально разработанного зажима, через отверстие на концах сомкнутых бранш кото­рого вводится проводник. Расширяя бранши до необходимого размера, в трахею по про­воднику вводится канюля. И наконец, есть методика трансларингеальной трахеостомии, которая предусматривает использование специальной канюли, состоящей из гибкого пластикового конуса с металлическим кончиком для расширения тканей изнутри трахеи наружу. В этом случае проводник применяется не только как направляющее приспособ­ление, но и как расширитель для создания стомы. После расширения канюля может быть продвинута в сторону карины, используя специальный обтуратор.

В Европейских странах были проведены сравнительные обзоры частоты и длительно­сти применения XT и ЧДТ. В двух крупных исследованиях методики ЧДТ по Чиаглиа (26,27) отмечены низкие показатели летальности, обусловленной самой методикой, и общей частоты осложнений. Эти данные подтверждаются клиническими наблюдениями безопасности и эффективности применения этого метода в ОИТ. Подобные результаты

получены при оценке методики введения проводника через дилятацитонный зажим с от­верстием (28). При сравнении различных методик ЧДТ результаты отличаются незначи­тельно, а при сравнении с транслатеральными способами особым моментом является повреждение задней стенки трахеи (29). Значение использования фиброоптических про­водников еще недостаточно оценено, но теоретически эта процедура должна занять свое место в ряду остальных. Отсроченные результаты после ЧДТ практически сходны с тра­диционной XT (30,31).

Заключение .

ЧДТ является методом выбора для трахеостомии у пациентов ОИТ. Результатом обзо­ров является вывод, что ЧДТ несет меньше осложнений, чем XT. He исключая это, необ­ходимо подчеркнуть определенные показания для выполнения XT (табл.2). Чтобы ре­шиться на трахёостомию, необходимо взвесить доступность новых методик и их необхо­димость. Даже если есть минимальный риск выполнения ЧДТ, то не стоит ее выполнять.

Таблица 2. Абсолютные и относительные противопоказания для чрескожной дилятационной трахеостомии (ЧДТ)