Тактика допустимой гиперкапнии при ИВЛ

Больные ОРДС имеют повышенный риск поражения легких на фоне их перерастяже­ния. Для избежания этого серьезного осложнения принудительной вентиляции было вне­сено предложение мониторировать кривые P-V, что позволило бы индивидуально подби­рать значения дыхательного объема и ПДКВ. Данный подход поясняет приведенный ниже рисунок.

Рисунок 1. Кривая давление-объем имеет нижнюю (небольшой объем) и верхнюю точки (большой объем) перегиба. Нижняя точка может быть использована для титрования уровня ПДКВ, верхняя указывает на достижение дыхательного объема, при котором начинается перерастяжение легких. При высоком дыхательном объеме или ПДКВ и повышении давления в дыхательных путях выше уровня верхней точки происходит уменьшение доставляемого объема и перерастяжение, по , крайней мере, части альвеолярных структур. С целью максимальной защиты легких при ОРДС сле­дует предупреждать их перерастяжение путем установки значения дыхательного объема в области значений, проецирующихся на линейную часть кривой, расположенную между ее перегибами.

Концепция защиты легкого при тяжелом ОРДС предусматривает использование не­больших дыхательных объемов (5-8 мл/кг массы тела), что позволяет поддерживать пи­ковое давление в дыхательных путях ниже уровня верхней точки перегиба P-V кривой и установку уровня ПДКВ выше нижней точки, что предупреждает раннее экспираторное закрытие дыхательных путей и спадение альвеол. Подобный подход к ИВЛ нередко при­водит к повышению уровня РаСO2 и снижению рН: пределы толерантности к данным из­менениям получили название «допустимой гиперкапнии» ДГК - РНС, англ.) [12]. В то время, как острая гиперкапния потенциально приводит к внутриклеточному ацидозу, ле­гочной гипертензии, повышению мозгового кровотока и активации симпатоадреналовой системы, постепенное повышение РаСO2 создает условия для компенсации этих нару­шений. У больных с тяжелым ОРДС даже весьма значимая гиперкапния при условии по­степенного развития в течение нескольких дней хорошо переносится [12]. Использова­ние контролируемой по давлению вентиляции в сочетании с ДГК может снижать леталь­ность при тяжелом ОРДС. При ретроспективном анализе 50 случаев тяжелого ОРДС гос­питальная летальность оказалась значимо ниже, чем можно было ожидать на основе про­гностического расчета по шкале АРАСНЕ-Н (16% и 39,6%, соответственно) [12]. Эти ре­зультаты были подтверждены в проспективном исследовании, включавшем 53 больных [13]. Недавно Amato и сотр. на основе рандомизированного и контролируемого исследо­вания показали, что при использовании концепции ДГК отмечается улучшение оксигена-ции, требуются более низкие уровни давления в дыхательных путях и достигается сниже­ние летальности [14]. •

Действие ДГК на физиологические процессы организма весьма многогранно, при этом ряд аспектов данного влияния изучен очень плохо. В частности, у пациентов с че­репно-мозговыми травмами, гипоксическим повреждением мозга или кардиопатией сле­дует тщательно взвесить возможные преимущества и недостатки от использования дан­ного метода.

ИВЛ в положении на животе (ничком)

Более 30 исследований (в том числе многие из работ Chate и сотр. [15]) сообщают об улучшении оксигенации на фоне проведения ИВЛ в положении на животе. На основании имеющихся литературных данных могут быть сделаны следующие выводы:

Перевод пациента в положение на животе часто улучшает показатели РаС>2, PaC>2/FiC>2 и SaO₂

Выраженность улучшения оксигенации значительно варьирует, газообмен может не изменяться, а у некоторых больных даже ухудшаться

У. разных больных время наступления изменений в газообмене может значительно от­личаться

При обратном повороте пациента возможно дальнейшее улучшение газообмена, его ухудшение или отсутствие в течение большего или меньшего периода времени каких-либо изменений

При улучшении газообмена и оксигенации во время первого перевода в положение на живот, реакция на смену позиции в последующем может измениться. В настоящее время мы не в состоянии с уверенностью предсказать индивидуальную реакцию пациента, в связи с чем рекомендуются повторные тестирующие повороты.

Томографические исследования легких при ОРДС показали, что уплотнения легочной ткани первично возникают в пораженных (зависимых) зонах, в то время как не вовлечен­ные участки преимущественно сохраняют нормальную плотность [9]. При использовании позиции на животе на фоне разрешения уплотнений в задне-базальных отделах легочной ткани отмечается появление изменений в передних зонах. Несмотря на прослеживаю­щееся изменение локализации уплотнений средняя суммарная плотность легочной ткани оставалась неизменной. Перераспределение участков повышенной плотности главным образом может быть связано с коллапсом или уменьшением размеров альвеол в зави­симых зонах легких и их раскрытием в непораженных регионах в ответ на изменение градиента гравитационного давления. Наблюдаемое у некоторых больных улучшение ок­сигенации может быть объяснено перераспределением кровотока в области с лучшими показателями вентиляции. Кроме того, положение на животе может стимулировать дре­наж трахеобронхиального секрета и посредством этого препятствовать развитию консо­лидации и суперинфекции.