Клинические результаты

Методы

У пациентов с ХОБЛ НИВ может проводиться как через лицевую, так и носовую (на­зальную) маску. Носовая маска, как правило, хорошо переносится больными, реже вызы-зает клаустрофобию и причиняет меньше неудобств. Возможно самостоятельное упот-эебление пищи и жидкости, а также откашливание. С другой стороны, метод теряет пре­имущества у пациентов с тяжелой острой дыхательной недостаточностью, развившейся на фоне сохранения свободного дыхания через рот и снижения контакта с персоналом.

Лицевые (анфасные маски) увеличивают объем мертвого пространства (данная про-Злема может быть частично разрешена с помощью специальных приспособлений для заполнения неиспользуемого объема маски) и не так хорошо переносятся больными, в ^го же время им свойственна меньшая утечка дыхательной смеси. Применение лицевых иасок показано при тяжелой декомпенсации дыхательной недостаточности или при не­эффективности назальных.

Для достижения герметичного и длительного прилегания к лицу пациента маски обыч­но крепятся при помощи эластических ремешков-стяжек. Чрезвычайно важно избежать ггечек воздуха и соответственно проблем с триггерными режимами вспомогательной юнтиляции, хотя значительная компрессия может привести к некрозу прилегающих уча­стков кожи лица. По нашему опыту, на фоне НИВ, превышающей по длительности 72 ча­са, некроз кожи отмечается у больных с ХОБЛ в 15% случаев. Тем не менее, по прекра-цению респираторной терапии кожным поражениям свойственно быстрое заживление, )бычно происходящее за 7-10 дней. Риск возникновения подобных повреждений может 5ыть снижен путем применения клейких накладок, помещаемых в местах наибольшего ;авления (обычно в области переносицы). Эти приспособления увеличивают площадь, на юторую производится давление и, таким образом, уменьшают глубину кожных некрозов.

Раздутие желудка не является типичным осложнением НИВ. При использовании лице-юй маски воздух попадает в желудок только при превышении давления раскрытия верх-юго пищеводного сфинктера, которое обычно не менее 25-30 см Н₂О (5). Данные значе-шя давления на вдохе редко достигаются у пациентов с ХОБЛ, особенно при проведе-ши неинвазивной вспомогательной вентиляции с поддержкой давлением (NIPSV). В не-юторых моделях масок конструктивно предусмотрена возможность введения назогаст->альных зондов, предупреждающих аэрофагию даже при повышении давления в дыха-•ельных путях более 25 см Н2О.

Вспомогательная вентиляция легких у больных с ХОБЛ может быть с легкостью осу-цествлена через лицевую маску. Однако в настоящее время все шире прослеживается •енденция к использованию вентиляции с поддержкой давлением, которая лучше пере-юсится больными и вызывает меньше осложнений (6). В случае применения НИВ уро-!ень ПДКВ обычно устанавливается на значения 3-5 см Н2О, что позволяет, по крайней /iepe, частично нивелировать внутреннее ПДКВ. Начальный уровень давления поддерж-:и, как правило, составляет 10-12 см Н2О. Маска должна быть удобно расположена на шце больного. После проведения нескольких вдохов ее крепления налаживаются таким )бразом, чтобы избежать избыточного давления на кожу лица и одновременно не допус-

тить утечек дыхательной смеси. Далее проводят повышение уровня давления поддержки до достижения частоты дыханий менее 30/мин и дыхательного объема не менее 7 мл/кг. Уровень FiO2 должен обеспечивать поддержание SaC>2 более 90%, чувствительность триггера вдоха устанавливается на значение -1 см Н^О, при этом пиковое давление на вдохе не должно превышать 25 см Н^О.

Критерии прекращения НИВ зависят от тяжести заболевания: в случае, если респира­торная поддержка начата на ранней стадии дыхательной недостаточности, как правило, возможно проводить периодическое прекращение НИВ на 10-20 минут после начального длительного периода вентиляции (по нашему опыту, 3-6 часов). В более тяжелых случаях начальный период проведения НИВ составляет 12-24 часа с последующими короткими перерывами, которые допустимы только при клиническом улучшении состояния. Клини­чески, ответ на.терапию оценивается по показателям газообмена, рН, частоты дыхания, учитывается психическое состояние больного. При наличии стойкого улучшения состоя­ния периоды перевода на спонтанное дыхание могут прогрессивно увеличиваться. В те­чение периодов прекращения НИВ ключевое значение приобретает активная физиотера­пия. Не приходится говорить о необходимости постоянного наличия под рукой оборудо­вания для выполнения экстренной интубации трахеи.

В одном из первых отчетов, посвященных использованию НИВ в отделениях интен­сивной терапии (7), хорошие результаты были получены лишь у небольшого числа боль­ных с ХОБЛ, в случае которых было предложено обойтись без интубации трахеи. В ис­следовании методом случай-контроль, проведенном Brochard и сотр. (3) было предполо­жено, что данная методика может снижать как необходимость в интубации трахеи, так и сроки госпитализации, что ведет к экономическим преимуществам.

В первом рандомизированном проспективном исследовании Bott и сотр. сравнили НИВ и традиционную терапию у 60 пациентов ХОБЛ, осложненной развитием острой ды­хательной недостаточности. Неинвазивная вентиляция проводилась посредством назаль­ной маски, при этом в основной группе наблюдалось значительное снижение РаС02 и явлений диспноэ. Выживаемость в группе НИВ оказалась значительно выше (90% против 70% в контрольной группе, р < 0.01).

Недавно эффективность НИВ у пациентов с острым обострением ХОБЛ была исследо­вана в Европейском проспективном мультицентровом рандомизированном исследовании под координацией Brochard (9). В данной работе было оценено 85 пациентов с ХОБЛ, при этом были исключены больные с кардиогенным отеком легких, пневмонией и после­операционной ОДН. Произведено рандомизированное разделение пациентов на кон­трольную (общепринятое лечение, т. е. медикаментозное и кислородотерапия) и основ­ную (традиционная терапия + НИВ с начальным значением давления на вдохе 20 см Н2<Э и отсутствием ПДКВ). По истечении 1 часа терапии НИВ существенно улучшала показа­тели газообмена. У больных основной группы значительно реже приходилось переходить на интубацию трахеи, чем в контрольной группе (26% и 74%, соответственно, р < 0.001), была ниже частота осложнений (14% и 45%, соответственно, р < 0.01), короче сроки госпитализации (23+17 и 35±33 дня, соответственно, р < 0.02) и ниже смертность (9% и 29%, соответственно, р < 0.02). Средняя продолжительность проведения НИВ составила 4±2 дня. Интересно, что частота летальных исходов была примерно одинакова у пациен­тов обеих групп, в случае которых пришлось выполнить интубацию трахеи (27% и 32%).

Kramer и сотр. оценили эффект НИВ посредством назальной маски у 26 пациентов с ХОБЛ, рандомизированно разделенных на группы НИВ и общепринятой терапии. Не­смотря на незначительное и мало отличающееся в обеих группах снижение РаС02, авто­ры отмечают значительное снижение частоты интубации трахеи, а также существенное и стабильное улучшение значений РаО2, ЧСС и частоты дыхания в группе НИВ (10).

Lofaso и сотр. (11) показали, что на фоне вентиляции в режиме BIPAP без использова­ния ПДКВ или слишком коротком времени выдоха может происходить повторное вдыха­ние СО2- Данный факт может отчасти объяснять ограниченные изменения РаСОз, отме­ченные Kramer (10).