Эпидемиология

Частота возникновения грибковой инфекции растет по всему миру, особенно среди критических больных с отсутствием нейтропении. Национальная Программа по Надзору за Нозокомиальной Инфекцией (НПННИ) предоставила сведения, что за период 80-90-х годов частота возникновения грибковой инфекции увеличилась примерно в 2 раза и са­мый большой ее прирост отмечается среди хирургических пациентов (1). В 1990 году на 1000 выписанных пациентов с ожогами и травмами частота возникновения грибковой инфекции составляла 16,1, кардиологических больных - 10,1 и 7,3 на 1000 пациентов хирургического профиля. Абсолютное большинство в спектре грибковой инфекции (78%) приходится на грибки различных штаммов рода Candida.

Драматический рост кандидозной инфекции за последнее десятилетие напрямую свя­зан с частой колонизацией госпитализированных пациентов. По данным нескольких ис­следований примерно 64% пациентов колонизируются грибками рода Candida в отделе­ниях интенсивной терапии (2).

Candida albicans - часто присутствует в составе нормальной микрофлоры желудоч­но-кишечного тракта и гортаноглотки. Примерно от 10 до 40% здоровых людей являются носителями дрожжевых грибков в глотке и кишечнике в небольшой концентрации 10³ _;.,гк/мл (грибковых колоний) в слюне или в 1 грамме фекалий. При смене хозяина (носите­ля) рост С.albicans может значительно усилиться. Подобной колонизации сопутствуют такие факторы, как госпитализация, диабет, тепловая травма и иммунодефицитное со­стояние. Использование мощной антибиотикотерапии нарушает состав нормальной мик­рофлоры кишечника и создает благоприятные условия для дрожжевой пролиферации. У относительно здоровых пациентов это не приводит к генерализации инфекции, однако для критических больных это становится жизненно опасным. Подобная кандидозная ко­лонизация является вероятно необходимым фактором инвазии инфекции (2,3)-; у пациен­тов с нейтропенией и гематологическими заболеваниями длительнотекущая и высокой плотности колонизация может привести к кандидемии.

Становясь инвазивной инфекцией грибки Candida обычно пенетрируют через слизи­стую кишечной стенки и проникают в кровоток. Множество факторов, свойственных для пациентов ОИТ, нарушают интегративную функцию слизистой ЖКТ. Разнообразная эндо­генная флора вместе с Candida устремляются в кровоток (транслокация кишечной фло­ры). Однако подобный выброс инфекции, как сообщалось, повышает вероятность ее «го­ризонтальной трансмиссии» (3).

В Европейском Международном Исследовании Превалирования Инфекции в ОИТ (ЕИ-ПИИТ) собраны данные по исследованию 10038 пациентов 1417 ОИТ из 14 стран Европы в один день 1992 года. Среди 44,8% пациентов, которым проводилась интенсивная тера­пия инфекции, у 17,1% присутствовали грибки (в основном штаммы рода Candida}. Гриб­ки заняли пятое место среди наиболее распространенных возбудителей после Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и coagulase-negative Staphyloccocci. Более 50% пациентов, у которых грибковая инфекция была изолирован­ной, получали противогрибковые препараты, так как даже изолированная инфекция яв­ляется клинически очень опасной (4).

В недавнем мультицентровом исследовании хирургических и терапевтических пациен­тов ОИТ диагноз инвазивного кандидоза с учетом узких критериев был поставлен лишь у 2% пациентов (2).

Грибковая инфекция влечет за собой самую высокую летальность среди всех инфек­ций крови. Казалось бы, Candida albicans стоит на первом месте среди патогенов, но в последнее время наблюдается значительный сдвиг в сторону таких штаммов Candida, как C.tropicalis, cruse/, glabrata и parapsilosis.

Нозокомиальный аспергиллезв последнее время также стал частой причиной тяже­лых заболеваний легких, кожи и центральной нервной системы, которые встречаются у пациентов с иммунодефицитными состояниями, такими как гематологические опухоли, РДСВ или тяжелые опухоли, пациенты после трансплантации органов или получающие кортикостероиды. Такую инфекцию при жизни очень трудно диагносцировать. Инфекция Aspergillus представляет собой экзогенно приобретаемую флору (ингаляционное вдыха­ние спор). Нозокомиальный аспергиллез обычно присущ в среде строительства дорог, зданий с загрязненной вентиляционной системой или при употреблении в пищу немытых растений. Большинство инфекций обусловлены A.fumigatus, хотя и другие штаммы, на­пример A.flavus также способны вызвать заболевание. Пациенты также могут быть со­дружественны с этими микроорганизмами (колонизированы) и не проявлять симптомати­ки заболевания. Обычно дыхательные пути реципиентов легких колонизированы с Aspergillus, но чаще всего это состояние преходяще и не вызывает инфицирования. Cahill и сотр. (5) выделили Aspergillus из дыхательных путей у 69 из 151 (46%) реципиента. По­страдавшие от утопления подвержены риску развития колонизации/инфекции Aspergillus нижних дыхательных путей. Во время несчастного случая пострадавшие могут приобре­сти споры Aspergillus, которые находятся на поверхности воды (6). '*

Другие патогены:Fusarium, являющийся причиной тяжелейшей болезни с высокой летальностью; Criptococcus, Trichosporon beigelii, Penicillinum и Мисог - все они являют­ся патогенами, которые в основном поражают пациентов с иммунодефицитными состоя­ниями или нейтропенией. При непроведении лечения таких инфекций пациенты погиба­ют. Pneumocystis carinii также не попадает в разряд грибов, согласно классификации. В 1980-х годах этот возбудитель очень часто являлся причиной развития тяжелого РДСВ (7). Ипользование профилактических мероприятий в середине 1990-х годов (курс котри-максазола) и высоко активной антиретровирусной терапии (ВААРТ) с использованием ингибиторов протеаз позволило снизить заболеваемость и смертность пациентов с РДСВ. Сегодня наиболее частой причиной дыхательной недостаточности с РДСВ являет­ся бактериальная пневмония (8).

К другим грибкам, которые иногда являются причиной инфекции, относят дрожжи Malassezia furfur и штаммы Rhodotorula, обычно встречающиеся при катетеризационном инфицировании. ,

Криптококкоз:Менингит - главное проявление криптококкоза. Легочной бластоми-козявляется причиной острого или хронического воспалительного процесса в легких. Гистоплазмоз и Кокцидиоидомикозявляются двумя наиболее устойчивыми микоза­ми.

В таблице 1 представлены наиболее важные высоко инвазивные грибковые инфекции у пациентов с иммунодефицитными состояними.