Тест на D-димер и ультразвуковое исследование нижних конечностей
В течение последних 10 лет растет интерес к использованию новых лабораторных тестов и неинвазивных исследований у пациентов с подозрением на ТЭЛА. К ним относятся определение плазменной концентрации D-димера и компрессионная ультрасонография нижних конечностей. Последний метод предназначен для выявления тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и к настоящему моменту является достаточно изученным.
D-димер является специфическим продуктом распада, который образуется при эндогенном фибринолизе поперечно-сцепленных связей фибринового сгустка. Превышение плазменной концентрации этого вещества выше порогового значения (обычно 0,5 мг/л) используется в диагностике венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Тест обладает высокой чувствительностью (> 95%), но низко специфичен (< 50%). В связи с высокой чувствительностью метода концентрация D-димера менее 0,5 мг/л свидетельствует о высокой вероятности отсутствия ВТЭ (в большинстве исследований > 95%). Наряду с этим, низкая специфичность теста не дает достоверного подтверждения данного диагноза при превышении пороговой концентрации (в большинстве сообщений положительная диагностическая ценность < 60%). Кроме ВТЭ к повышению концентрации D-димера могут приводить разнообразные клинические состояния: инфаркт миокарда, инсульт, септическое состояние, наличие злокачественных новообразований, недавнее хирургическое вмешательство или травма [11].
Компрессионная ультрасонография нижних конечностей (КУСГ) получила широкое признание как неинвазивный метод диагностики ТГВ. При непосредственном сравнении с контрастной флебографией данный метод обладает высокой чувствительностью (более 97%) и специфичностью в отношении диагностики проксимального тромбоза глубоких вен при наличии у пациентов соответствующих симптомов [12]. В то же время КУСГ не может обеспечить достоверную диагностику изолированного тромбоза вен икроножной области [12] или асимптоматического проксимального ТГВ [13].
КУСГ является своеобразным дополнением к методу определения D-димера, так как клиническая значимость последнего зависит от подтверждения ТГВ. В свою очередь, при использовании неинвазивных методов исследования вен данная патология диагностируется менее, чем у 50% больных с подтвержденной ТЭЛА [14]. Таким образом, отсутствие подтверждения ТГВ при однократном проведении КУСГ еще не позволяет исключить диагноз тромбоэмболии, особенно, если последний имеет прочное клиническое обоснование. Преодолеть подобные ограничения позволяет динамическое проведение исследования на протяжении двух недель. Это позволяет обнаружить возможное распространения тромботических масс из дистального в проксимальный отдел венозного сегмента [15]. При подтверждении экономической целесообразности подобная диагностическая тактика может быть введена в практику во многих клинических учреждениях.