Терапия второго плана
Контроль нарушений гемостаза
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание развивается как следствие продукции активаторов тромбопластина головным мозгом, но это не характерно для острой фазы ЧМТ (12). Коагулопатия развивается у трети пациентов, которым выполняют трепанацию черепа с эвакуацией гематомы (13), поэтому перед любой плановой операцией лабораторно должна быть оценена система гемостаза.
Если ВЧД значительное время сохраняется выше безопасного уровня несмотря на проводимую первостепенную терапию, следует исключить такие курабельные осложнения, как отсроченное внутримозговое кровоизлияние, менингит и гидроцефалию до начала проведения терапии второго плана. Внутримозговые кровоизлияния, развивающиеся отсроченно, можно обнаружить с помощью КТ, обращая внимание в первую очередь на состояние тех областей, где при первом исследовании ткани выглядели нормальными. Это редкое осложнение, частота его развития составляет не более 3% всех внутричерепных гематом (14). В 80% случаев они появляются в течение первых 48 часов. Отсроченные геморрагии обусловлены нарушениями гемостаза, в частности ДВС (15), гипотензией и гипоксией (16). Следует также исключить наличие такого инфекционного осложнения, как менингит при наличии перелома основания черепа и внутрижелудочко-вого катетера. В связи со всеми этими предполагаемыми причинами следует выполнить повторную КТ, особенно, если развивается неожиданное повышение ВЧД несмотря на нормальную исходную картину КТ.
При отсутствии курабельных осложнений терапия второго плана подразумевает перманентное назначение барбитуратов, применение умеренной гипотермии и декомпрес-сионной трепанации черепа. Каждый из этих принципов терапии сопряжен со многими побочными эффектами, поэтому их применять следует только в специализированных центрах. Каждый из них может применяться в отдельности или все в комбинации. Показания для их использования весьма противоречивы и зависят от опытности анестезиолога и нейрохирургов и состояния пациента.