Уход, положение, седация, механическая вентиляция и умеренная гипервентиляция

_

Первостепенная терапия

/ - хирургия

Наличие эпи- или субдуральной гематомы с КТ подтвержденным масс-эффектом и по­вышенным ВЧД являются показаниями для экстренного хирургического вмешательства. Внутричерепная гематома, где бы она ни была (независимо от локализации, размера и объема) должна быть эвакуирована. Для пациентов в коме с гемисферным или диффуз­ным образованием и небольшим сгустком по КТ показания к оперативному вмешательст­ву пока остаются менее четкими. Если пациент стабилен и имеется умеренное смещение срединных структур головного мозга, а ВЧД менее 20 мм.рт.ст., то предполагается вы­жидательная тактика с тщательным мониторингом ВЧД и повторными КТ. Операция с удалением размозженных тканей мозга противопоказана, пока не достигнуты безопасные показатели ВЧД. Однако, ушиб и опухоль могут привести к набуханию и дислокации головного мозга. Эти состояния являются прямым показанием к краниотомии. Такие ситуа­ции возможны, даже когда ВЧД ниже 20 мм.рт.ст., но при этом имеется только один кли­нический признак поражения мозга - мидриаз с соответствующей стороны.

Почти всем пациентам показано положение с приподнятым до 30° головным концом кровати до тех пор, пока не определено ВЧД.

Процедуры сестринского ухода, кашель и повышение внутрибрюшного давления не­избежно приводят к повышению ВЧД. Таким образом, пациенты должны быть седатиро-ваны, обезболены и находиться на ИВЛ. Возможны комбинации анальгетиков, например, суфентанила с седативными препаратами, такими как мидазолам. Последний снижает не только потребность головного мозга в кислороде (ПГМК), но и церебральный кровоток (ЦК) и, соответственно, ВЧД. Мидазолам является потенциальным антиконвульсантом. Пропофол - альтернативный препарат для седации, который также обладает противосудорожными свойствами (1). Так как ему свойственен короткий период максимального действия, то этот препарат особенно удачен для использования в неврологии, когда не­обходимо быстро оценить неврологический статус пациента после оперативного вмеша­тельства. По окончании острой фазы ЧМТ рекомендуется использование клонидина и нейролептиков, чтобы уменьшить применение опиоидных анальгетиков и диазепинов. До определения и установления мониторинга ВЧД необходимость в инвазивном мониторин­ге гемодинамики отсутствует. Обязательно следует следить за уровнем седации, кото­рый позволяет исключить боль и беспокойство пациента при любых планируемых вмеша­тельствах. " ,

РаСС-2 должно поддерживаться на уровне 32-35 мм.рт.ст. На фоне гипервентиляции ВЧД снижается за счет возникающей вазоконстрикции. Снижение ВЧД происходит па­раллельно со снижением ЦК. Даже при тяжелой ЧМТ, когда нарушена или отсутствует ауторегуляция, сосуды головного мозга остаются чувствительными к РаСО2, хотя их ре­активность и снижена по сравнению с нормальной (2). При длительной гипервентиляции церебральная вазоконстрикция отсутствует, если рН в ликворе остается нормальным, даже при сниженном РаСОд. При длительной ИВЛ чувствительность сосудов головного мозга к РаСС-2 повышается, то есть изменения РаСОг могут стать причиной изменения диаметра сосудов, так как пониженная концентрация бикарбонатов в ликворе приводит к уменьшению количества буферов.

3 - Поддержание перфузионного давления головного мозга (ПДГМ) выше 75 мм.рт.ст.

Сосуды головного мозга при изменении ПДГМ способны к ауторегуляции. Травма и другие нарушения функции головного мозга изменяют свойство автоматизма регуляции, которые (согласно кривой), смещаются в правую сторону из-за повышения сопротивле­ния сосудов головного мозга и критического падения давления. Пороговое значение его обратно пропорционально РаСС-2, поэтому в состоянии гиперкапнии порог снижен (3). Наличие исходной гипертензии повышает как нижний, так и верхний порог регуляторной реакции. ПДГМ должно поддерживаться выше ожидаемого нижнего порога ауторегуля­ции (4), который обычно составляет 75 мм.рт.ст., но у некоторых пациентов может быть на уровне 100 мм.рт.ст. Необходимый уровень ПДГМ достигается путем назначения ин-фузионной терпии для достижения нормоволемии, а также с помощью вазопрессоров. Норэпинефрин обычно вводится в центральную вену; это - препарат выбора. У неболь­шого числа пациентов способность к сосудистому автоматизму отсутствует. В таких слу­чаях нерациональная терапия в отношение ПДГМ может опасно повысить объем крови головного мозга и сосудистый отек, чего допускать в подобных ситуациях не рекоменду­ется. Независимо от наличия способности к ауторегуляции коррекция ПДГМ должна про­водиться с помощью обычной внутривенной инфузии в сочетании с вазопрессорами под контролем изменений АД и ВЧД.

4 - Дренирование ликвора (цереброспинальной жидкости, ЦСЖ)

Дренирование даже небольшого количества ликвора может привести к значительному снижению ВЧД и подъему ПДГМ. Именно поэтому вентрикулярный дренаж устанавлива­ется в любом случае, если это возможно. Дренирования ЦСЖ из желудочков может уменьшить степень отека ГМ за счет перемещения жидкости путем диффузии (5,6). Мо­ниторинг ВЧД проводится постоянно и, если этот показатель превышает 15 мм.рт.ст., на 5 минут открывают дренаж ЦСЖ. Все время держать открытым дренаж очень опасно, так как при этом показатели ВЧД становятся ошибочно низкими и повышение ВЧД можно не заметить.