ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ТомажДангел (Варшава, Польша)

По определению боль является хронической, если сохраняется спустя время, обычно необходимое для излечения вызвавшего ее патологического процесса [1]. В практиче­ских условиях ее длительность может быть меньше одного месяца, но, что более часто, превышает полгода. В случае, когда болевые ощущения не связаны со злокачественны­ми процессами, три месяца являются наиболее приемлемым сроком, разграничивающим острую и хроническую боль. Напротив, при болевом синдроме, вызванном онкологиче­ским процессом, для присвоения болевым ощущениям статуса «хронических» срок в три месяца представляется излишне большим. В подобном случае определение, основанное на понятии об «обычном времени излечения», не подходит. Хроническая боль, как и ряд других состояний, поддается лечению, несмотря на то, что выздоровление от основного заболевания может не наступить [2].

Дети могут испытывать различные виды хронической боли, причиной которых стано­вятся злокачественные новообразования, артриты, серповидно-клеточная анемия, гемо­филия, невралгии, непреднамеренные травмы и ожоги. Кроме вышеперечисленных фак­торов возникновению хронического болевого синдрома могут способствовать тревожные состояния, депрессия и эмоциональные расстройства, связанные с длительным заболе­ванием [3].

Представляется полезным различать рекуррентные (повторяющиеся) «доброкачест­венные» боли и менее распространенные хронические персистирующие (постоянные), формы болевого синдрома. Значительная часть практически здоровых детей испытывает преходящие эпизоды неспецифических головных болей, а также болевые ощущения в области груди, живота и конечностей. Искусство практикующего педиатра состоит в уме­нии дифференцировать подобные доброкачественные расстройства от сопровождающих серьезные заболевания симптоматических болей [4].

Crue [5] выделяет 4 типа длительной боли:

Рекуррентная острая боль - боль, связанная с наличием преходящего или постоянно­го источника ноцицептивной стимуляции (например, мигрень или артрит).

Продленная острая боль - боль, вызванная наличием злокачественного образования.

Хроническая доброкачественная боль - длительная, но хорошо купируемая боль в от­сутствие известного источника ноцицептивной стимуляции.

Синдром неустраняемой хронической доброкачественной боли (или, по определению McGrath и др. [6], хроническая, не связанная со злокачественными образова­ниями боль, инвалидизирующая боль)- длительно текущий болевой синдром, зна­чительно влияющий на качество жизни ребенка.

Лечение большинства детей, испытывающих хронические или рекуррентные боли, не представляет особых трудностей. Однако в определенной группе хронические болевые ощущения непереносимы и значительно снижают качество жизни. По подсчетам McGraph и др. хроническая незлокачественная инвалидизирующая боль (ХНИБ) встречается при­близительно у 10% детей, имеющих болевые ощущения, что составляет порядка 1% от общего числа обращающихся к педиатру больных [6].

Согласно данным McGrath и др. [6] в основе объяснения синдрома ХНИБ может ле­жать одна из семи предложенных моделей: семейные отношения, моделирование пове­дения, депрессия, воздействие стрессовых ситуаций, подкрепление болевых ощущений, соматизированные нарушения и активация болевых механизмов центральной нервной системы.

Чрезмерная забота и излишнее вмешательство родителей в жизнь своих детей, выра­жающиеся в настойчивой опеке и управлении поведением подростка, могут привести к развитию данного синдрома. Существование подобной ситуации в семье часто становит­ся заметным уже при первом посещении врача, когда на вопросы, обращенные к ребен­ку, быстро дают ответ родители. Согласно теории, предложенной Minuchin и др. [7], воз­можность развития тяжелых «психосоматических» заболеваний у детей определяется тремя факторами. Во-первых, ребенок должен быть психологически ранимым. Во-вторых, подобные патологические состояния возникают, если в семейном окружении присутствуют излишняя защита, выраженная взаимозависимость и прочность отношений на фоне накопления неразрешенных внутренних конфликтов. Наконец, в-третьих, ребе­нок должен играть важную роль в качестве своеобразного препятствия, помогающего избегать внутрисемейных конфликтов, при этом следствием выполнения данных «обя­занностей» должно являться усиление симптомов заболевания.

Моделирование поведения может различными путями повлиять на развитие синдрома ХНИБ. Дети могут изучать и запоминать специфические болевые синдромы своих роди­телей. Также возможны определенные отклонения в поведении, склонность испытывать болевые ощущения, ослабленные адаптивные навыки и использование своего состояния с выгодной целью, как источник поддержки.

Депрессия может рассматриваться как следствие длительного страдания от сопрово­ждающихся болью расстройств или же исходное состояние, послужившее причиной воз­никновения симптоматической боли.

Вызванные событиями жизни стрессовые ситуации могут спровоцировать возникнове­ние рекуррентных (преходящих) болей. Дети, не способные должным образом справ­ляться со своими болевыми ощущениями, будут испытывать больше стрессов и могут чаще сталкиваться с напряженными жизненными ситуациями.

Подкрепление болевого поведения может быть немаловажным фактором нарушения адаптации к способности переносить болевые ощущения.

Соматизированное расстройство является рассматриваемым психиатрией патологи­ческим состоянием, при котором пациент сообщает о наличии большого числа симпто­мов различных заболеваний, влияющих на повседневное течение жизни, но не имеющих под собой какой-либо органической причины. Дети, описывающие симптомы в виде мно­гочисленных распространенных или мигрирующих болей при отсутствии специфической причинной патологии и пропускающие занятия в школе (причем родители этих детей не­редко имеют похожие проблемы), относятся к группе риска по развитию тяжелых нару­шений, в том числе и соматизированных расстройств.

Хотя полного понимания нейрофизиологии боли пока еще не достигнуто, нельзя ис­ключить, что синдром ХНИБ, по крайней мере, частично является следствием изменений в деятельности центральных систем ноцицепции.

Ниже приведены клинические принципы и рекомендации по ведению больных с синдромом хронической инвалидизирующей боли [6].

Начните психосоциальное исследование, как только произойдет утрата толерантности к болевым ощущениям. На это может указывать вызванное болевыми переживаниями нерегулярное посещение школы или ограничение социальной активности ребенка.

Избегайте разграничения психогенных и органических состояний до тех пор, пока генез боли не станет абсолютно очевиден. Встречающиеся в детском возрасте хрониче­ские незлокачественные болевые синдромы в большинстве случаев не могут быть раз­делены на органические, психогенные или неизвестные по своему происхождению. Неспособность найти органическую причину болевых ощущений еще не означает, что они имеют психогенное происхождение. Скорее всего, мы просто не знаем истинного генеза данного состояния. Обнаружение психологических причинных связей не может исключить органические факторы и наоборот.

Используйте наиболее щадящие методы терапии. Интенсивной психологической тера­пии должны предшествовать простые лечебные методы, заключающиеся в попытке при­ободрить и успокоить ребенка. Также возможно проведение короткого курса обучения способам самоустранения болевого синдрома. Только полное отсутствие эффекта от ам­булаторного лечения дает право на попытку продолжить его в стационаре.

Сделайте упор скорее на необходимости самостоятельной победы над болью, чем на излечение при помощи посторонних. Необходимо способствовать тому, чтобы дети были соизмеримо своим силам вовлечены в процесс лечения, что, по крайней мере, если и не снизит выраженность болевых ощущений, то и не навредит. Использование анальгети­ков, хотя и может быть полезным, проблему не решает.

Сосредоточьте внимание на прочности семьи. В каждом отдельном случае это качест­во может быть выражено по-разному. В одной семье взаимозависимость может быть представлена в виде некоторой скрытности и закрытости. В другой, прочное отождеств­ление с одним из родителей может быть использовано для построения модели защитно­го поведения, а направление существующего протеста может быть конструктивно изме­нено.

Изучите условия в школе, где учится ребенок. Ребенок, не способный более подав­лять хроническую незлокачественную боль, может испытывать множество обусловленных посещением школы стрессовых ситуаций. Постоянные стрессы могут провоцировать по­пытки избегания подобных ситуаций в дальнейшем, что и приводит к возникновению бо­левой доминанты. Разговор по телефону со школьным учителем может принести сведе­ния о серьезных стрессовых ситуациях у его подопечного. Личное обсуждение этих проблем с ребенком может прояснить их скрытую суть.

Обучите ребенка методам самоконтроля своего состояния. К ним относятся, напри­мер, полное или частичное мышечное расслабление, самовнушение, приемы глубокого дыхания, познавательное (когнитивное) или поведенческое отвлечение, освобождение от мыслей, ободряющая беседа с самим собой, разрешение проблемы и самоутверждение.

Выслушайте пациента. Никогда не подвергайте сомнению утверждение больного о на­личии у него болевых ощущений.

Не осуждайте пациента или его семью. Склонность к порицанию больного может быть проявлением чувства нашей собственной безысходности и неспособности чем-либо по­мочь.

Проведите подробное разъяснение природы болевых ощущений.

Достичь самопонимания и перестать себя жалеть. В случае хронической боли в душе пациента не должно остаться места жалости к самому себе. Нежные проявления любви, заботы и особое внимание к переживаниям ребенка уместны в случае острой боли, но на больного, неспособного совладать с хроническими болевыми ощущениями, могут ока­зать только неблагоприятный эффект.

Около 5% всех детей испытывают рекуррентные боли в животе, что принципиально соответствует состоянию, когда здоровые в остальных отношениях юные пациенты стра­дают от эпизодических болевых ощущений, перемежающихся с периодами отсутствия боли. Некоторая часть детей имеет принципиально распознаваемые причины болевых ощущений, например, запор, непереносимость лактозы, обструкция тазового изгиба мо­четочника, воспалительные заболевания кишечника, эндометриоз или желудочно-пищеводный рефлюкс. В другой подгруппе предполагается наличие висцеральной гипералгезии или висцеральной нейропатической боли. Большая часть лечебных усилий ухо­дит на разъяснение пациентам и их родителям, что появление этих болей не подразуме­вает наличия тяжелых или прогрессирующих заболеваний, а продолжение обучения в школе и проявление нормальной жизненной активности не принесет вреда. Необходимо сделать упор на когнитивно-поведенческие методы терапии. Были испытаны и некоторые фармакологические пути лечения, например, использование растительных волокон (в виде пищевых добавок), антихолинергических и седативных препаратов, трициклических антидепрессантов. К сожалению, подобных исследований пока относительно немного [8].

Преходящие головные боли отмечаются у 5-10% детей школьного возраста. Наиболее частыми ее видами являются мигрень и головная боль вследствие умственного напряже­ния. Как и в случае болей в животе, большинство детей нормально уживаются с подоб­ным состоянием без особых последствий. Та часть детей, которая обращается по поводу данных расстройств в лечебные учреждения, в основном представлена пациентами, ис­пытывающими эпизоды очень сильной головной боли или же теми, кто был замечен в ограничении возможностей или уклонении от занятий в школе. За последнее время кли­ническим испытаниям у детей подвергнут ряд препаратов, обычно используемых для профилактики и купирования приступов мигрени. К последним относятся магнезия, ибупрофен, ацетаминофен, суматриптан, флунаризин, тразадон и пропранолол. Дополнительный акцент делается на когнитивно-поведенческих методах терапии, возобновлении обучения в школе и изменения образа жизни. К примеру, обучение правильному режиму сна может снизить частоту приступов мигрени [8].

Серповидно-клеточная анемия может служить причиной как эпизодической преходя­щей острой боли, так и хронического персистирующего болевого синдрома. Лечение бо­ли требует сочетания фармакотерапии, когнитивно-поведенческих и психологических ме­тодов лечения. В качестве основы для лечения могут выступать физические методики [9].

Причиной нейропатической боли является аномальная возбудимость периферических или центральных отделов нервной системы, которая может сохраняться и после излече­ния какого-либо повреждения или стихания воспалительного процесса [2]. Данная раз­новидность боли нередко описывается как жгучая или пронизывающая и может сопрово­ждаться гиперчувствительностью кожных покровов (аллодиния). В детском возрасте состояния, сопровождающиеся нейропатической болью, не являются редкостью и до­вольно часто не распознаются врачами [8].

Фантомными, по определению, являются боли, связанные с хирургическим удалением конечности или какой-либо ее части [2]. Кгапе и Heller обнаружили наличие данного вида болевых ощущений у 92% детей, перенесших ампутацию [10]. Применение профилакти­ческой анальгезии не оказало существенного влияния на частоту развития фантомных болей в конечностях [11].

Исследования, проведенные на больных, перенесших ампутацию, показали, что мето­ды лечения фантомных болей в конечностях, не направленные на лежащие в основе дан­ного болевого синдрома механизмы, не эффективны. В нескольких небольших исследо­ваниях выявлена относительная эффективность патогенетически обоснованных способов терапии. Фармакологические и поведенческие методики лечения, вызывающие вазоди-лятацию в оставшейся части конечности, помогают устранить нестерпимый жгучий ком­понент фантомной боли, но не влияют на прочие ее составляющие. Методы терапии, на­правленные на снижение мышечного напряжения в культе, способны уменьшить выраженность судорог и спазмов, но также не действуют на остальные компоненты этого болевого синдрома [12, 13].

Синдром комплексной региональной боли, тип I (СКРБ I/CRPS I) (также известный как рефлекторная симпатическая дистрофия) является патологическим симптомокомплек-сом, который развивается после какого-либо исходного болевого эпизода, не ограничи­вается областью иннервации отдельного периферического нерва и представляется несо­измеримым по своим последствиям при сравнении с запустившим его повреждением. СКРБ I сопровождается отеком, изменениями кожного кровотока, нарушением потоотде­ления в области болевых ощущений, а также или аллодинией, или гипералгезией. Meстом развития нарушений обычно является дистальный отдел пораженной конечности; со временем возможно постепенное уменьшение выраженности патологических проявлений в проксимальном направлении [2]. Как подчеркивают Berde и Kuttner [8], лечение рефлекторной симпатодистрофии наталкивает на афоризм: «Если единственное, что у тебя есть, это молоток, весь мир представляется гвоздем». Из истории известно, что анесте­зиологи выполняли симпатические блоки, ревматологи рекомендовали стероиды, тера­певты прописывали физиотерапию, невропатологи назначали антиконвульсанты или а-блокаторы, хирурги проводили оперативную симпатэктомию, психологи настаивали на когнитивно-поведенческих методах лечения и т.д. и т.п. Лишь относительно немногие из предложенных методов лечения были повергнуты контролированным исследованиям. Для получения исчерпывающего обзора по данной теме следует обратиться к дополни­тельным источникам [14].

Хроническая боль при злокачественных образованиях может быть обусловлена как самой раковой опухолью, так и проводимой терапией. Данный вид боли связан со свой­ствами самого опухолевого образования. Болевые ощущения могут быть локализованы в костях, мягких тканях и органах или представлены в виде нейропатического болевого синдрома. К примерам болей, обусловленных лечением новообразования, можно отне­сти фантомные боли, нейропатический синдром как побочный эффект от лечения вин-кристином или облучения нервного сплетения, длительные постпункционные головные боли, болевые ощущения, вызванные воспалением слизистых оболочек или дерматитом, и прочие состояния [15]. Хотя принципы купирования данного вида болей в детском воз­расте хорошо разработаны [16], они все еще лечатся не так, как бы хотелось. Wolfe и сотр. [17] недавно установили, что 89% детей, умерших от рака в Бостоне за период с 1990 по 1997 гг., на протяжении последнего месяца жизни испытывали боли. По резуль­татам опроса родителей, лечение боли оказалось успешным только в 27% случаев.

Опыт автора основан на наблюдении 79 детей, проходивших лечение в домашних ус­ловиях на фоне терминальной стадии злокачественных образований. Группа состояла из 45 детей с солидными опухолями, 16 - с новообразованиями головного мозга и 18 - с лейкемией. Среднее время лечения на дому составило 35 дней (варьировало от 1 до 196 дней). На протяжении этого периода 96% детей испытывали болевые ощущения. Пара­цетамол (соответствует 1-ой ступени лечебного алгоритма анальгезии ВОЗ) был исполь­зован у 33% пациентов. Трамадол (2-я ступень) применялся у 62% больных. Морфин (3-я ступень « лестницы анальгезии» ВОЗ) нашел применение у 58% детей. Варьировавшие от умеренных до выраженных болевые ощущения были отмечены у 71% детей с солид­ным раком, 25% с опухолями головного мозга и 55% больных с лейкемией. Кетамин был использован только в 6 случаях. В большинстве случаев анальгетики назначались перо-рально. Внутривенная инфузия потребовалась у 25 детей, а подкожное введение у 11. Чрескожная электрическая стимуляция нерва (ЧЭСН/TENS) нашла применение у 7 детей, АКП (анальгезия, контролируемая пациентом/РСА) у 4, а региональная анестезия лишь у 2 пациентов. Эффективность вышеприведенной лечебной схемы была положительно оценена родителями умерших детей [18].

Литература:

1. Bonica JJ. The management of pain, Lea & Febiger, Philadelphia, 1953.

2. Merskey H, Bogduc N (eds). Classification of Chronic Pain. Seattle: IASP Press. 1994.

3. McGrath PA. Physiological aspects of pain perception. In: Schechter NL, Berde CB, Yaster M, (eds). Pain in Infants, Children and Adolescents. Baltimore: Williams & Wilkins. 1993:39-63.

4. Greco CD, Berde CB. Pain management in children, In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: W.B. Saunders Company. 2000:206-312.

5. Crue BL. Foreword. In: ArnoffGM (ed). Evaluation and Treatment of Chronic Pain. Baltimore: Urban & Schwarzenberg. 1985: XV-XXI.

6. McGrath PJ, Unruh AM, Branson SM. Chronic nonmalignant pain with disability. In: Tyler DC, Crane EJ, (eds). Advances in Pain Research and Therapy: Pediatric Pain. New York: Raven Press. 1990:255-271.

7. Minuch/n S, Baker L, Rosman В et a/. A conceptual model of psychosomatic illness in children: family organization and family therapy. Arch Gen Psychatry 1975; 32:1031-1038.

8. Berde С, Kuttner L. Chronic pain in children - an update. In: The 5th International Symposium on Pediatric Pain (Education Day). London: ISPP2000.2000.

9. Shapiro BS. Management of painful episodes in sickle cell disease. In: Schechter NL, Berde CB, Vaster M (eds). Pain in Infants, Children and Adolescents. Baltimore: Williams & Wilkins. 1993:385-410.

10. Krane EJ, Heller LB. The prevalence of phantom sensation and pain-in pediatric amputees. Journal of Pain and Symptom Managementl995; 10:21-29.

11. Nikolajsen L, Ilkjaer S, Christensen JH et a/. Randomized trial ofepidural bupivacaine and morphine in prevention of stump and phantom pain in lower limb amputation. Lancet 1997; 350:353-357.

12. Sherman RA. What do we really know about phantom limb pain? Pain Reviews 1994; 1:261-274.

13. Flor H, Birbaumer N, Sherman RA. Phantom limb pain. Pain Clinical Updates 2000; VIII, No. 3:1-4.

14. Dangel T. Chronic pain management in children. Part II: Reflex sympathetic dystrophy. Paediatric Anaesthesia 1998; 8:105-112.

15. Miser AW, Miser JS. The treatment of cancer pain in children. In: Schechter NL, (ed.). Pediatric Clinics of North America. Philadelphia: W.B. Saunders Co. 1989: vol. 36, 979-999.

16. Cancer pain relief and palliative care in children. World Health Organization & International Association for study of pain. WHO. Geneva. 1998.

17. Wolfe J, Crier HE, Klar N et a/.: Symptoms and suffering in the end of life in children with cancer. New England Journal of Medicine 2000; 342:326-333.

18. Dangel T, Fowler-Kerry S, Karwacki M et a/. An evaluation of a home palliative care program for children. Ambulatory Child Health 2000; 6:101-114.