Применение региональной анестезии в домашних условиях
Инфильтрация местным анестетиком области хирургической раны является эффективным и безопасным методом, но эффект от него сохраняется лишь несколько часов. Мы использовали представляющий своеобразный насос эластический баллон, позволяющий пациенту самостоятельно вводить себе местный анестетик для анальгезии в домашних условиях [17]. Катетер располагался в области хирургической раны или под фасцией, окружающей плечевое и подмышечное нервное сплетение (в зависимости от области вмешательства). После проведения и установки хирургом катетер фиксировали стерильным пластырем.
Катетеры соединены с 50 или 100-мл эластическим (баллонным) нагнетающим резервуаром [рис. 2], содержащим местный анестетик в необходимом объеме и концентрации («Домашний насос», l-Flow Corporation Lake Forest, CA, USA). Баллонный насос заполнен местным анестетиком из расчета, чтобы объем его был достаточным 10 раз купировать послеоперационные боли (10 доз). Когда пациент чувствует боли, он открывает защелкивающийся зажим, после чего начинается введение анестетика. По окончании заранее установленного периода времени (обычно 6 минут), больной закрывает зажим и останавливает поступление препарата. Пациент может прекратить введение и раньше, если чувствует, что боль стала значительно меньше [рис. 2]. Если анестезия более не нужна, катетер удаляется, а одноразовый баллон уничтожается.
Использование данного метода обезболивания приводило у 90% пациентов к формированию хорошей или отличной анестезии. Обезболивание наступало в течение 5 минут, длительность анестезии после каждого введения местного анестетика варьировала от 2 до 8 часов. В нашей больнице примерно 600 больных испытали на себе данный метод анальгезии, контролируемой пациентом (АКП). Каких-либо серьезных осложнений не наблюдалось.
Рисунок 2.Система для самостоятельного введения местного анестетика больным. Открытие зажима (слева) приводит к поступлению раствора в катетер. После истечения заранее установленного периода времени (обычно 6 минут), пациент закрывает зажим (при этом раздается щелчок) и прекращает введение анестетика (рисунок справа). Желательно, чтобы пациент использовал специальный таймер для точного определения времени, когда нужно закрыть зажим.
Установка катетера для АКП в область разреза является эффективным и безопасным методом анальгезии у пациентов, перенесших кесарево сечение, гистерэктомию [18] и паховое грыжесечение [19]. Мы сравнили ропивакаин (0,125%) и бупивакаин (0,125%) для АКП плечевого сплетения в домашних условиях и нашли данный метод практичным, эффективным и безопасным для использования во внебольничных условиях. Применение обоих препаратов обеспечивало эффективную анальгезию, но пациенты лучше отозвались о АКП ропивакаином [20]. Применение данного метода не сопровождалось какими-либо инфекционными осложнениями, что было подтверждено наблюдением за числом лейкоцитов, посевом кончиков катетеров на бактериальные культуры и ревизией операционной раны [18, 19].
Наибольшее значение имеет риск местного токсического действия анестетика у пациентов, невнимательно относящихся к точному выполнению процедуры введения. Новые системы, позволяющие проводить постоянную инфузию препарата с заранее установленной скоростью, позволяют избежать осложнений такого рода. Кроме того, доступны такие повышающие безопасность метода нововведения, как системы с возможностью установления интервала блокировки (lock-out) и одноразовые кассеты с раствором анестетика. Для определения эффективности и безопасности метода, определения оптимальной дозы препарата и возможных адъювантов необходимо проведение дальнейших исследований. Делом первостепенной важности является полная информированность пациента о целях, технике и возможных осложнениях предложенного метода послеоперационной анальгезии.
Литература
1. Chung F, Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambulatory surgery. Anesth Analg 1997; 85:808-816.
2. Fortier J, Chung F, Su J. Predictive factors of unanticipated admission in ambulatory surgery: prospective study. Anesthesiology 1996; 85: A27.
3. Beauregaard L, Pomp A, Choiniere M. Severity and impact of pain after day surgery. Can J Anaesth 1998; 45:304-311.
4. Rawal N, Hylander J, Nydahl P-A, Olofsson I, Gupta A. Survey of postoperative analgesia following ambulatory surgery. Acta Anesthesiol Scand 1997; 41:1017-22.
5. Kokki A, Ahonen R. Pain and activity disturbances after paediatric day case adenoidectomy. Paediatr Anaesth 1997; 7: 227-31.
6. Callesen T, Bech K, Kehlet H. Prospective study of chronic pain after groin hernia repair. BrJ Surg 1999; 86:1528-31.
7. Kotiniemi LH, Ryhanen PT, Moilanen IK. Behavioral changes in children following day-case surgery: a 4-week follow-up of 551 children. Anaesthesia 1997:52:970-6.
8. Andersen R, Krogh K. Pain as a major factor of postoperative recovery with conventional technique. BrJ Anaesth 1996; 77: 576-80.
9. Zuurmond WWA, Van Leeuwen L. Alfentanil vs isoflurane for out-patient arthroscopy. Acta Anesthesiol Scand 1986; 30:329-31.
10. Rudkin GE Local and regional anaesthesia in the adult day surgery patient. In: Practical anaesthesia and analgesia for day surgery. Bios Scientific Publishers Oxford, UK 1997; Pp 207-10.
11. Murphy DB, Chan VWS. Upper extremity blocks for day surgery. Tech Reg Anesth Pain Mgmt 2000; 4:19-29.
12. Rawal N. 10 years of acute pain services - achievements and challenges. Reg Anesth Pain Med 1999; 24: 68-73.
13. Wolf AR (Editorial). Tears at bedtime: a pitfall of extending paediatric day-case surgery without extending analgesia. Br J Anaesth 1999; 82:319-20.
14. Rawal N, Allvin R, Am/ton A, Ohlsson T, Hallen J. Postoperative analgesia at home after ambulatory hand surgery - a controlled comparison between tramadol, metamizol and paracetamol. Anest Analg (in press).
15. Royal College of Anesthetists. Guidelines for the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in the per/operative period. " March 1998.
16. Lichtenstein DR, Wolfe MM. COX-2-selective NSAIDs. New and improved? JAMA 2000; 284:1297-9.
17. Rawal N, Axelsson K, Hylander J, Allvin R, Ami/on A, Lidegran G, Hallen J. Postoperative patient controlled local anaesthetic administration at home. Anest Analg 1998; 86:86-9.
18. Zohar E, Free/man B, Shapiro A, Philipov A, Jedeikin R. The analgesic efficacy of patient controlled bupivacaine instillation following total abdominal hysterectomy. Int Monitor Reg Anaesth Pain Ther 2000; 12:250.
19. Vintar N, Polep G, Raval N, Codec M, Rakovec S. Incisional analgesia by self-administration of local anaesthetic solution on demand after inguinal hernia repair: comparison of bupivacaine and ropivacaine/ Int Monitor Reg Anaesth Pain Ther 2000; 12:257.
20. Rawal N, Allvin R, Hallen J, Axelsson K, Ekback G, Ohlsson T, Ami/on A. Ropivacaine versus bupivacaine for axillary plexus analgesia at home - a controlled trial ofPCRA. Int Monitor Reg Anaesth 2000; 12:199 (Abs).