Анальгетики, используемые в домашних условиях

В основе терапии лежат анальгетики, предназначенные для перорального приема. Не­обходимо способствовать тому, чтобы пациенты принимали препараты регулярно и с не­которым опережением, до окончания действия местного анестетика [10]. В случае слабо выраженных болей прием таких обычных препаратов, как парацетамол, может быть вполне достаточным. У амбулаторно оперированных пациентов с болевым синдромом, выраженным от легкого до умеренного, наилучшим образом зарекомендовала себя ком­бинация НСПВП и слабых опиоидов (обычно кодеин или декстропропоксифен), исполь­зуемая в виде дополнения к региональной или местной анестезии. Эффект препаратов у разных пациентов варьирует, что может потребовать дополнительных методов анальге­зии («анальгезия спасения») в случаях, когда интенсивность болей выходит за пределы допустимой. Обычно стараются избежать применения сильнодействующих опиоидов в связи с их хорошо известными побочными эффектами, включающими, в том числе, и риск депрессии дыхания.

Парацетамол является эффективным, дешевым и безопасным анальгетиком. Он часто используется в сочетании с другими препаратами, например, слабыми опиоидами и НСПВП, в качестве дополнительного средства для сбалансированной анальгезии. Эф­фективность парацетамола была недооценена в связи с тем, что использованные дозы были неадекватными. Прием препарата в дозе 10-15 мг/кг «по необходимости» не со­провождался достижением терапевтического уровня его концентрации в плазме.

Нагрузочная доза парацетамола, рекомендуемая в настоящий момент у детей, состав­ляет 40 мг/кг (или более) с последующим приемом препарата из расчета 90 мг/кг/день для поддержания необходимой плазменной концентрации [13]. Согласно текущим реко­мендациям дозы для ректального и перорального путей применения должны быть оди­наковы. В то же время количество препарата для ректального введения должно быть все-таки выше, чем для приема внутрь, так как абсорбция препарата из суппозиториев дос­таточно слабая и неустойчивая.

Слабые опиоиды, такие как кодеин и декстропропоксифен, являются наиболее часто перорально используемыми препаратами данной группы и обычно принимаются в ком­бинации с парацетамолом. Трамадол, как полагают, по силе действия равен петидину и при этом не вызывает значимой депрессии дыхания. Основным недостатком препарата является высокая частота развития тошноты и рвоты. Мы провели сравнительную оценку трамадола, метамизола и парацетамола у пациентов, перенесших оперативное вмеша­тельство на верхней конечности: ни один из этих препаратов не смог обеспечить эффек­тивной анальгезии у всех пациентов. В процентном соотношении число пациентов, по­требовавших дома дополнительного назначения декстропропоксифена, составило 42, 31 и 23% среди тех, кто принимал парацетамол, метамизол и трамадол, соответственно. Трамадол, однако, наиболее часто вызывал такие нежелательные побочные эффекты, как тошнота и головокружение, и его действие, следовательно, наиболее часто вызывало недовольство больных. Метамизол и парацетамол на фоне низкой частоты возникнове­ния побочных реакций обеспечили хороший уровень анальгезии, соответственно, у 70 и 60% пациентов [14].

Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП/NSAIDs) представляют в настоящее время основу большинства схем анальгезии, используемых в хирургии «одно­го дня». Наряду с обеспечением эффективной анальгезии их противовоспалительное действие может способствовать снижению местного отека тканей и максимально ограни­чить необходимость в использовании более мощных препаратов, таким образом, позво­ляя избежать побочного действия последних. Применение НСПВП в периоперационном периоде обладает несколькими преимуществами. Препараты данной группы эффективны при приеме в чистом виде без всяких дополнительных средств в большинстве случаев легких и умеренных болей. Комбинация НСПВП и опиоидов может потенцировать качест­во основанной на применении последних анальгезии и нередко снижает потребность в наркотических анальгетиках приблизительно на 25%. Некоторые исследования показали, что НСПВП, кроме того, могут снизить вызываемые опиоидами побочные эффекты. В 1998 году Королевский Колледж Анестезиологов выпустил стандартные рекомендации по использованию НСПВП в периоперационном периоде. Сделанное заключение было ос­новано на наиболее строго доказанных фактах: «При отсутствии противопоказаний анальгезия НСПВП после большинства хирургических вмешательств «одного дня» являются методом выбора» [15]. Однако, в связи со значимым побочным действием данных препаратов на ЖКТ, почки и клетки крови, споры вокруг использования НСПВП не утиха­ют. Посвященные этой теме литературные обзоры не обнаружили существенных отличий между различными препаратами этого семейства, но выявили различия в токсичности, которая может иметь место при применении повышенных доз и, возможно, связана с ин­дивидуальными свойствами конкретного представителя группы НСПВП. Было высказано мнение, что противовоспалительные свойства НСПВП связаны с подавлением циклоок-сигеназы (ЦОГ-2), в то время как побочные эффекты опосредованы действием препара­тов на ЦОГ-1. Всемирная Организация Здравоохранения выделила селективно воздейст­вующие на ЦОГ-2 препараты в отдельный подкласс НСПВП (ингибиторы ЦОГ - coxibs). В настоящее время в клинике доступны два препарата, относящихся к данной подгруппе: Рофекоксиб (Rofecoxib) и Целекоксиб (Celecoxib). Как оказалось, данные препараты на фоне снижения улыдерогенного эффекта до уровня плацебо также эффективно, как и не­селективные НСПВП подавляют воспаление и обеспечивают анальгезию [16]. Парекок-сиб (Parecoxib) является новым селективным ингибитором ЦОГ-2, предназначенным для внутривенного и внутримышечного введения. Роль данных препаратов в лечение после­операционной боли станет более ясной после завершения продолжающихся в настоящее время клинических исследований. В целом, преимущества НСПВП значительно переве­шивают риск от их применения. Выбор отдельного препарата зависит от доступности, предпочтительного пути назначения (пероральный, ректальный и т.д.), продолжительно­сти анальгезии и стоимости.

В хирургии будущего нам потребуются мощные неопиоидные анальгетики с целью ис­пользования в чистом виде или для снижения потребности в опиоидах. Внутривенный путь введения будет более удобным, чем ректальный или внутримышечный.