Выбор методов анестезии и периоперационной анальгезии

Определяющими условиями выбора техники оперативного пособия и анестезии в хи­рургии «одного дня» являются безопасность, возможность быстрого пробуждения и вос­становления больного, а также минимальный риск послеоперационных осложнений. Ха­рактер анестезиологического пособия может оказывать значительное влияние на самочувствие больного после выписки домой.

Значение опиоидов в амбулаторной хирургии представляется спорным в связи с на­личием у препаратов данной группы такого нежелательного побочного эффекта, как спо­собность вызывать тошноту и рвоту. При использовании эквианальгетических доз спо­собность различных опиоидов оказывать подобное воздействие оказалась весьма схожей. С другой стороны, боль сама по себе является распространенной причиной тошноты и рвоты и в этом случае опиоиды, назначенные для ее купирования, могут ока­зывать противорвотное действие [8]. Хотя больные, получающие опиоидные анальгетики, более склонны к развитию синдрома ПОТР, само по себе использование данных препа­ратов не вызывает значимого увеличения среднего времени пробуждения. Результаты нескольких исследований продемонстрировали возможность раннего восстановления и выписки больного при использовании в схеме анестезиологического пособия фентанила и альфентанила [9]. Однако отказ от применения опиоидов практически исключает воз­можность развития послеоперационной тошноты и рвоты, препятствующей пероральному приему жидкости. Опиоид ультракороткого действия ремифентанил обладает предска­зуемым эффектом и относительно дозонезависимым временем действия. Несмотря на это, значение препарата в амбулаторной хирургии весьма ограничено. Такие преимуще­ства этого опиоида как низкий риск продленной депрессии сознания и дыхания сводятся на нет в связи с тем, что после прекращения инфузии ремифентанила возникает потреб­ность в применении опиоида более длительного действия или другого анальгетика.

У многих оперируемых в амбулаторных условиях пациентов методом выбора пред­ставляется применение региональной анестезии (РА). С помощью РА можно уменьшить или избежать ряда свойственных общей анестезии осложнений и побочных явлений, включающих ларинготрахеит, травматические повреждения дыхательных путей и оста­точные мышечные боли. К преимуществам региональной анестезии относятся обезболи­вание без седации, возможность ранней выписки больного и продление анальгетическо-го эффекта после операции. Региональное или местное обезболивание могут быть использованы в чистом виде, в комбинации с седативными препаратами или как компо­нент сбалансированной анальгезии при общей анестезии. В последнем случае снижение потребности в опиоидных анальгетиках уменьшает частоту развития послеоперационной тошноты. Тем не менее, пока еще окончательно не ясно, обладает ли региональная ане­стезия значимыми преимуществами перед общей в хирургии «одного дня».

Согласие хирурга и пациента на проведение вмешательства в условиях РА и компе­тентность анестезиолога имеют решающее значение. Необходимым является проведе­ние аудита частоты осложнений, выделение палаты для раннего восстановление после операции v\ наличие согласия пациента. В большинстве случаев проведение амбулатор­ного вмешательства под региональной анестезией является наиболее простым, безопас­ным и дешевым методом. При проведении вмешательства в атмосфере взаимопонима­ния, аккуратном и бережном обращении хирурга с тканями потребность в седации пациента оказывается удивительно низкой [10]. Региональная анестезия способна обес­печить предсказуемое течение интра- и послеоперационного периода, что, таким обра­зом, сопровождается гладким переводом из операционной в блок посленаркозного на­блюдения и предвосхищает возможность более ранней выписки пациента. В противоположность этому, общая анестезия, используемая при многих вмешательствах, сопровождается вероятностью задержки пациента в амбулатории вследствие осложне­ний, особенно из-за развития послеоперационной тошноты, рвоты, болевого синдрома. В действительности, ожидание этих осложнений является практически единственной проблемой у пациентов, оперируемых в условиях общей анестезии [10]. В то же время и региональные методы обезболивания не лишены недостатков. Операции, проводимые в условиях РА, могут оказаться более длинными и потребовать повышенной готовности со стороны больного и хирурга к взаимному сотрудничеству. Индукция может сопровож­даться некоторыми неудобствами, кроме того, выполнение любого блока, применение каждого местного анестетика может сопровождаться специфичными осложнениями. Бо­лее того, методы региональной анестезии могут быть применены не у всех пациентов. У крайне беспокойных больных трудности могут возникнуть как во время выполнения бло­кады, так и во время самого вмешательства, что связано с их излишней подвижностью. Применение у подобных больных глубокой седации сводит на нет все преимущества ре­гиональной анестезии. Хотя в случае неэффективности блока хирург и может дополнить анестезию местным введением анестетика, анестезиолог должен в любой момент быть готов перейти к общей анестезии [10].

Блокада периферических нервов в хирургии «одного дня»

В приложении к амбулаторной хирургии эффективен ряд методов региональной ане­стезии. Выбор методики должен производиться с учетом характера планируемого вме­шательства. Большое значение имеет длительность развития блока. В течение времени, необходимого для наступления действия блока, больной не должен находиться в опера­ционной. Наличие специальных, находящихся вне операционного блока, палат для вы­полнения региональной анестезии является необходимым, поскольку:

• можно работать с большим объемом пациентов и повысить их оборот

• выполнение блокады непосредственно перед началом планируемого вмешательст­ва обеспечивает так называемое «время выдержки» (по меньшей мере, 20 минут), необходимое для полного развития эффекта местного анестетика

• необходимо на раннем этапе распознать любые погрешности в технике блока, что позволяет на момент доставки пациента в операционную заранее принять решение о необходимости выполнения дополнительной блокады или перехода к общей ане­стезии.

Блок должен обеспечивать продленную резидуальную анестезию в послеоперацион­ном периоде, что сводит к минимуму потребность в системных анальгетиках. Конечность с остаточным моторным блоком должна быть должным образом защищена до полного его разрешения. Суть политики «быстрого ведения» больного подразумевает максималь­ное снижение времени, необходимого для восстановления исходного состояния пациен­та и отправки его домой [11]. Практически для всех выполняемых в амбулаторных усло­виях вмешательств существуют соответствующие методы региональной анестезии [рис.1].

Рисунок 1. Блокады периферических нервов, выполняемые с целью проведения оперативно­го вмешательства или послеоперационной анальгезии.