Применение методов местной, региональной и общей анестезии

В амбулаторной практике могут использоваться самые различные методы местной, региональной и общей анестезии. Выбор'техники анестезии зависит от предпочтений хирурга и пациента. В качестве дополнения к методам, основанным на использовании местных анестетиков, все шире применяется внутривенная седация. Данная комбинация лежит в основе так называемой мониторной контролированной анестезии (МКА) [5]. В то же время при многих вмешательствах методом выбора как для медицинского персонала, так и для пациента остается общая анестезия. Хотя проведение центральных нейроакси-альных блокад (спинальная и эпидуральная анестезия) в связи с остаточным симпатиче­ским блоком может задерживать выписку пациента, блокада периферических нервов ус­коряет восстановление после вмешательства. В связи с этим все большее число процедур выполняются в условиях блокады периферических нервных стволов на фоне внутривенной седации. Современные анестетики, анальгетики, седативные препараты и мышечные релаксанты отличаются быстрым началом действия, коротким и предсказуе­мым по длительности эффектом, отсутствием аккумуляции и минимальным числом по­бочных эффектов. Их введение в амбулаторную практику сделало короткие хирургиче­ские вмешательства более приятными и безопасными для пациентов, а в будущем, по-видимому, позволит выполнять более сложные и длительные вмешательства. Использо­вание новейших препаратов (например, десфлюран, ремифентанил, рапакурониум) и ме­тодов мониторинга (ЭЭГ-биспектральный анализ) облегчает «быстрое ведение» («fast-tracking») пациентов после амбулаторных вмешательств, то есть позволяет выписывать больных, минуя блок посленаркозного наблюдения [6, 7].

У взрослых и детей старшего возраста для индукции в анестезию используются внут­ривенные гипнотики. Пропофол является препаратом выбора амбулаторной анестезии. Применение препарата обеспечивает быстрое пробуждение (вследствие быстрого пере­распределения и короткого времени полувыведения) и минимальную частоту развития послеоперационных побочных эффектов. Пробуждение после анестезии пропофолом не­редко сопровождается некоторой эйфорией и редко сопровождается развитием после­операционной тошноты и рвоты, в частности, при использовании гипнотика в комбина­ции с ремифентанилом - опиоидным анальгетиком ультракороткого действия [8, 9]. Комбинированное использование пропофола и низких доз кетамина становится все бо­лее популярным методом анестезии в амбулаторной пластической хирургии.

Несмотря на огромный интерес к внутривенной анестезии, ингаляционные анестетики продолжают оставаться наиболее популярными препаратами для поддержания общей анестезии. Современные галогенизированные углеводородные производные (например, севофлюран, десфлюран) имеют значительно более низкий коэффициент кровь: газ и обеспечивают быстрое наступление и окончание клинического наркотического эффекта. Возможность точного титрования анестетика обуславливает более высокую гемодинамическую стабильность. Среди прочих ингаляционных агентов десфлюран обладает самым низким коэффициентом растворимости кровь: газ и обеспечивает наиболее быстрое пробуждение, что делает его популярным анестетиком для поддержания анестезии. По сравнению с галотаном и изофлюраном, поддержание анестезии севофлюраном харак­теризуется более коротким временем пробуждения и реже приводит к послеоперацион­ным побочным эффектам. Кроме того, в связи с отсутствием раздражающего действия на дыхательные пути севофлюран может использоваться для вводной анестезии как во взрослой, так и в педиатрической практике, т.е является альтернативой пропофолу. Хотя поддержание анестезии путем длительной внутривенной инфузии пропофола остается эталонным методом улучшения «качества пробуждения» после общей анестезии (напри­мер, снижение частоты послеоперационной тошноты и рвоты), было подтверждено, что применение и севофлюрана и десфлюрана также способно обеспечить быстрое пробуж­дение и возможность ранней выписки пациента. Комбинация современных летучих ане­стетиков и постоянной инфузии низких доз ремифентанила (0,04-0,08 мкг/кг/мин) обес­печивает чрезвычайно быстрое посленаркозное пробуждение и облегчает «быстрое ведение» пациента [9, 10]. Среди прочих доступных опиоидных анальгетиков, новые пре­параты данной группы отличаются более мощным, быстрым и коротким действием, и благодаря этому обладают рядом преимуществ для амбулаторной анестезии.

Мышечные релаксанты являются неотъемлемой частью «сбалансированной» анесте­зии. Их применение облегчает выполнение лапароскопических вмешательств. Использо­вание короткодействующих недеполяризующих миорелаксантов мивакуриума и рапаку-рониума снижает потребность в препаратах для декураризации даже при коротких амбулаторных вмешательствах. Отказ от применения после операции неостигмина и гли-копирролата уменьшает риск возникновения нежелательных побочных эффектов. Введе­ние быстродействующих недеполяризующих релаксантов обеспечивает условия для вы­полнения интубации трахеи, позволяет сделать спонтанное пробуждение более управляемым и не сопровождается миалгией, возникающей после использования сукци-нилхолина. Несмотря на частое применение при коротких поверхностных вмешательствах лицевых масок и воздуховодов, интубация трахеи обеспечивает снижение риска ослож­нений со стороны дыхательных путей и остается популярным методом в хирургии «одно­го дня». При вмешательствах, где ранее применили бы ротоглоточный воздуховод или интубацию, в наше время все шире используют такие новые приспособления, как ларингеальная маска (LMA) и ротоглоточный воздуховод с манжетой (COPD) [11]. Данные ме­тоды обеспечивают сравнимое по неинвазивности с лицевой маской и обычным воздухо­водом поддержание проходимости дыхательных путей. По сравнению с интубацией трахеи значительно ниже потребность в анестетиках, реже неприятные ощущения в гор­ле, менее выражена гемодинамическая реакция при индукции и пробуждении. Для вве­дения ларингеальной маски или ротоглоточного воздуховода не требуется применение миорелаксантов и, соответственно, препаратов для декураризации. Благодаря вышепе­речисленным преимуществам «минимально-инвазивные» методы защиты дыхательных путей облегчают тактику «быстрого ведения» и ускоряют выписку пациента.

Возможности амбулаторной анестезии могут еще более возрастать при использова­нии методов мониторной контролированной анестезии (МКА), представленных комбина­цией инфильтрационной техники или периферической блокады нерва и общей анестезии или внутривенной анальгезии-седации. Применение МКА позволяет избежать распро­страненных побочных эффектов общей анестезии, снижает потребность в уходе за паци­ентом после операции и обеспечивает в раннем послеоперационном периоде остаточ­ную анальгезию. Методики периферической блокады нервов оказываются чрезвычайно полезными при выполнении вмешательств в области верхних или нижних конечностей, а также локальных (поверхностных) процедурах. Условия выполнения вмешательства близ­ки к таковым при общей анестезии, проводимой на фоне центральной нейроаксиальной блокады. В то же время использование комбинации проводниковой анестезии и внутри­венной седации обеспечивает более быстрое восстановление пациента после операции [12, 13]. В целом, спинальная анестезия в связи с простотой метода, более низкой стои­мостью и меньшей потребностью в использовании дополнительных препаратов предпоч­тительнее эпидуральной. Несмотря на связанную большей частью с проведением ане­стезии у молодых пациентов, где чаще встречается развитие постпункционных головных болей, использование тонких игл типа pencil-point («карандашная» заточка) снижает риск данного осложнения метода. К факторам, ограничивающим более широкое распростра­нение центральных нейроаксиальных блокад, относятся вторичные эффекты, включаю­щие задержку восстановления способности к ходьбе, постуральную гипотензию и вре­менное нарушение физиологических отправлений. Комбинация при субарахноидальном введении низких доз местных анестетиков и опиоидов (например, лидокаин - 25 мг и фентанил - 25 мкг или суфентанил - 5 мкг) способствует более быстрому восстановле­нию [14].

При условии обеспечения путем ведения дополнительных препаратов адекватной се­дации, амнезии и анксиолизиса многие из амбулаторных хирургических пациентов нахо­дят местное обезболивание весьма приемлемой альтернативой как общей, так и регио­нальной анестезии [4, 5]. Используя быстро- и короткодействующие седативно-анксиолитические препараты, можно добиться комфортного состояния пациента во вре­мя вмешательства. Использование комбинации мидазолама (2 мг в/в) и пропофола (25-75 мкг/кг/мин) вызывает улучшение качества седации, амнезии и анксиолизиса во время вмешательств, выполняемых в условиях местной анестезии, а кроме того не приводит к увеличению времени восстановления после операции [15]. Применение постоянной ин-фузии малых доз пропофола позволяет легко и быстро титровать эффект препарата как у взрослых, так и у детей, обеспечивает удовлетворительную седацию, быстрое восста­новление и раннюю выписку домой. Ценным дополнением к мониторной седации мида-золамом и пропофолом является ремифентанил - быстро и короткодействующий, мета-болизируемый при участии эстераз опиоидный анальгетик. Препарат может использоваться в болюсной дозе 0,25 мкг/кг и/или постоянной инфузии со скоростью 0,05-0,1 мкг/кг/мин. Некоторые пациенты нуждаются в применении высоких доз мидазо­лама (6-12 мг), что может привести к развитию вторичной депрессии ЦНС. В подобных случаях возможно внутривенное введение флумазенила (антагонист бензодиазепиновых рецепторов) в дозе 0,25-1,0 мг с целью реверсии остаточной седации, амнезии и уско­рения восстановления после окончания седации.